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1、糖尿病性视网膜病变成都中医药大学l概述l病因病理l临床表现l临床分期l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义l中西医治疗一、概 述1.糖尿病性视网膜病变(DRP、糖网病)是最 常见的视网膜血管病,是糖尿病的三大并发 症之一。 2.DRP是糖尿病患者失明的主要原因。与性 别无关。双眼性。 3.中医:云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴 目病二、病因病理 (一)西医认识 1.病因l未完全阐明。l高血糖发病基础 2.病理l早期主要病理改变在Cap:周细胞减少 、基底膜增厚, Cap管腔减小、 Cap内 皮屏障失代偿。Retinal capillary二、病因病理3. 发病的相关因素l与病程(病程20年,1型99%
2、、2型60 )、血糖、血脂、血压、胰岛素水平、 眼压、糖尿病肾病、贫血、妊娠等有关二、病因病理(二)中医 l病证:阴虚气阴两虚阴阳俱虚;l血瘀伴随病变的整个过程。l因虚致瘀、瘀血内停、目络阻滞。l本虚标实、虚实夹杂证候特点。三、临床表现1.症状:视力改变 2.体征l微血管瘤、出血,硬性渗出和水肿,棉绒斑 、血管闭塞、A和V的改变;lRNV、玻璃体出血, RNV和纤维增殖,牵拉 性视网膜脱离DRP早期DRP(DME)DRP(DME)DR(5期)三、临床表现3.并发症l牵拉性视网膜脱离、虹膜红变、NV性青 光眼等 4.FFA、P-VEP三、临床表现lFFA表现: 1高荧光l微血管瘤;l毛细血管渗漏
3、、异常扩张;静脉改变;新生 血管; 2低荧光l毛细血管无灌注区;荧光遮蔽;DRP静脉扭曲呈袢状 DRP静脉扭曲呈袢状、鼻侧NPDR(5期)DRP的FFADRP的FFA四、临床分期1. 1984年我国眼底病学组提出的2型6期 背景型:1、2、3期 增殖型:4、5、6期 2. DRP国际临床分期法四、DRP国际临床分期法疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见l1期 无明显视网膜病变 无异常l2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤l3期 中度非增生性DRP 比2期重,但比4期轻l4期 重度非增生性DRP 4、2、1原则l5期 增生性DRP 以下一种或更多:RNV, 玻璃体积血,视网膜前出血 4期 重度非增生
4、性DRPl有以下任一,但无增生性病变的体征: (1)4个象限每个都有20个以上的视网膜 内出血; (2)2个以上象限有确切的静脉串珠状改 变; (3)1个以上象限有明显的IRMADRP的FFADRP静脉扭曲呈袢状 四、 DME国际临床分期法疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 无明显的DME 后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出 有明显的DME 后极部有明显的视网膜增厚或硬性渗出四、 DME国际临床分期法疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见 有DME 轻 有些视网膜增厚或硬性渗出但远离黄斑中心中 视网膜增厚或硬性渗出趋 向但没有累及黄斑中心重 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心DRP(DME)DRP(DME)
5、五、 DRP黄斑病变诊断分期l糖尿病黄斑病变的分型标准(张惠蓉) 缺血型黄斑病变 水肿型黄斑病变 a.局限水肿型b.弥漫水肿型 c.黄斑囊样水肿型 混合型黄斑病变缺血型黄斑病变黄斑部出现NP,且 至少一处距黄斑中 心凹小于1DD,黄斑 拱环破坏,暗区扩大 。 黄斑局限水肿型荧光素渗漏来自黄 斑部局部扩张的毛 细血管及单个或成 簇的微血管瘤;晚期 渗漏仅占黄斑部的 局部区域(2个象限 )。局限性渗漏黄斑弥漫水肿型荧光素渗漏来自黄 斑部弥漫性扩张的 毛细血管;造影晚期 渗漏占据黄斑部全 部或大部分区域(2 个象限)。 黄斑囊样水肿型黄斑形成花瓣状和/ 或蜂房状样荧光素 渗漏。 混合型黄斑病变缺血型
6、黄斑病变与 水肿型黄斑病变同 时存在 。糖尿病黄斑病变的分型情况182例DRP(299只眼)中有糖尿病黄斑病变者106例 (153只眼)占51.17%(153/299),其中:缺血型黄斑病变20只眼,占13.07%(20/153)水肿型黄斑病变128只眼,占83.66%(128/153)局限水肿型22只眼,占14.38%(22/153)弥漫水肿型82只眼,占53.59%(82/153)黄斑囊样水肿型24只眼,占15.69%(24/153)混合型黄斑病变5只眼,占3.27%(5/153)糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生率分别为:10.29%、48.84%、70.5
7、1%、71.67%、85.71% 。糖尿病黄斑病变的发生率随DRP加重而逐渐增加 。 糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系NPDR （-期）PDR （-期）合计计（眼数 ，只） 发发生10449153未发发生12818146合计计23267299表表1 1 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与PDRPDR的关系的关系注:P0.05。 PDR是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素。糖尿病黄斑病变与DR患者年龄的关系 60岁岁 60岁岁合计计（例）发发生6838106未发发生373976合计计10577182表表2 2 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与年龄年龄的关系的关系注:P0.05。 60及60岁以上DR
8、P患者,更易发生糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变与视力的关系 l各型黄斑病变视力在0.3以下者分别为:缺血型黄斑病变,85.00%(17/20)混合型黄斑病变,100.00%(5/5)水肿型黄斑病变,60.94%(78/128)l在水肿型黄斑病变中,以局限水肿型视力最 好,均在0.4以上。 糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义 NPDR有104只眼(44.83%) 发生糖尿病黄斑病变且视力均 有不同程度的下降。 -期DRP的糖尿病黄斑病变发生 率逐渐增加,但期DRP仍有黄斑未 受累者。糖尿病黄斑病变的发生与DRP的病情发展变化相关,但并不完 全一致 。在NPDR ,糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害
9、。从治疗角度来看,根据FFA的分型结果,可针对不同类型的黄斑 病变,采用相应的方法治疗。尤其对NPDR,若合并有糖尿病黄斑 水肿,结合视力情况,及时行光凝治疗,可改善和保存视力。糖尿病黄斑病变与PDR的关系PDR是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部特殊的生理结构 黄斑部脉络膜胶体渗透压高 于视网膜其他部位;视网膜色素上皮细胞在此最 密集、水泵作用最强 。生理上,黄斑部的体液代谢负担 较重。DR时,Cap渗漏,其渗透性随DR加 重而增加,当液体渗漏超过黄斑部的 引流限度时,则发生糖 尿病黄斑水肿。糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系年龄是发生糖尿病黄斑 病变的危险因素之一。 黄斑部生理性退变
10、 老年人视网膜内屏障功能较弱 视网膜色素上皮层水泵作用减弱 常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络 膜血管硬化膜血管硬化, ,黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。多伴有其他全身疾病60岁以上的糖尿病病人多存在显著的脂质代谢紊乱 。五、治 疗 1.西医治疗 l原发病的治疗:严格控制血糖是减低DRP和 DME的危险和进展的最基本治疗措 (饮食治疗:控制总热量,提供足够的营养素;药物治疗:磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂;胰岛素:运动治疗:出现DRP不宜剧烈运动。 l激光:第4期及时广泛视网膜光凝 l玻切和眼内光凝:第5期五、治 疗2.中医治疗l辨证论治l单方、专方l辨证与辨病结合论治 辨证:补肾益气为主;或补肾益气、佐以温阳; 辨病:根据眼底出血、水肿的情况,或凉血止 血, 或养血活血、佐以软坚散结,或活血利 水 不可用破血伤气、慎用大辛大温之品五、治 疗 3.中西医结合治疗 l西药控制糖尿病、高血压等; l中药对降糖西药有增效减毒的作用;l中药与激光配合治疗有明显的优势 (1)在激光治疗前3天,停用所有的活血化瘀中 药以及其他活血化瘀的中成药和植物药; (2)在激光治疗后的1周内,用凉血止血、养阴 补肾药;l神经营养剂的应用小 结l概述l病因病理l临床表现l临床分期l糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义l中西医治疗谢 谢!
