骨折治疗观念

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1、骨折治疗观念的转变 AO/BO/CO以及MO 朱江龙AO的由来：AO组织于1958年在瑞士成立（AO是德文 Arbeitsgemeinschaft fr Osteosythese的缩写，原意是 接骨手术集团 AO的目的：1、通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部 的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果断端出现骨痂，通常认为 是固定不稳的征兆，应该尽量避免。 2、在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、 无痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。 AO的功绩： AO技术的核心是骨折端间的加压固定 ， 以增加骨折固定的稳定性，达到肢体早期活动的 目

2、的。折端间加压后的紧密接触在有良好血运的情 况下达到骨折一期愈合。对于复杂及关节内骨折取 得优良的治疗效果。 AO治疗引起的问题： 1、由于追求坚强内固定，特别是粉碎和复杂骨折，为达 到骨折端间的坚强固定，有时不得不进行广泛剥离，破 坏周围血供，而致固定端骨质疏松，骨折延迟愈合或不 愈合，甚至发生感染。 2、AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达 到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血 供为代价，无创操作实际是不可能的。 3、骨折经精确解剖复位、坚强内固定，断端不会发生坏 死吸收，也不产生外骨痂，骨折是由骨单位越过断端重 建。这种直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出钢 板后

3、发生再次骨折。 4、经过这种严格措施后，并非总能达到早期无痛性功能 锻炼。相反，不是根据个别患者情况，为追求早期锻炼 ，效果适得其反，甚至发生内植物断裂或再骨折。 从AO到BO 微创技术：应用于骨折治疗是近年才开展的，目的是尽最大可 能保护骨折周围组织，特别是已受到一定损伤的血供。这种原 则正符合BO的要点。我国中西医治疗骨折（CO）的原则“筋骨 并重、动静结合、内外兼治、医患配合”的方针在某些方面与 BO也有类似之处。 BO（Biological Osteosynthesis）生物的-合理的接骨术 AO学派经过多年广泛实践,已形成从理论到技术设备一整套 体系.尽管存在一些严重缺点,但毕竟在骨

4、折治疗上做出巨大 贡献. 从AO到BO 应当说BO是在AO的基础上发展起来的新概念, 它正是针对AO出现的缺点加以修正、改进、发挥，而并非 对其替。对某些AO原有的行之有效的法则和技术仍应保留 ，决不能一律排除。 BO的概念： “骨折的治疗必须着重与寻求骨折稳固和软组 织完整之间一种平衡”（Palmar）。强调骨折治疗要重视骨 的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。 BO的宗旨：保护骨的血供 在BO作用 下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨 愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑 形等阶段，表现在X片上的大量骨痂形 成。与既往AO追求的无骨痂性一期愈 合相反。 BO的技术和方法： 间接复位：

5、在原离骨折部位采用牵引器、外固架或联合应用多种方法。复位 目的在于矫正旋转、成角及短缩畸形，而不苛求解剖复位。对粉碎骨块可用牵引协助复位，使其 仍保持与相邻软组织连接。需要注意的是对于关节内骨折仍需解剖复位，尽最大可能保持关节面 平整。 对多数骨折采用我国传统手法多能取得成功。 稳定固定 1.钢板：在传统加压钢板基础上，经过动力加压钢板不断在钢板与骨骼接触的形式上几钢板的材 料上进行了改进： a.有限接触-动力加压钢板（LC-DCP）钢板的下面有多个凹陷，目的在于最大限度地减少与骨 膜及皮质骨的接触面约50%,保护骨的固有血供,还消除钢板的应力遮挡.凹陷下形成的骨痂作为一 种生理性张力带,增加

6、骨强度。 b.点状接触钢板（PC-fix）：钢板与骨之间仅有点状接触，螺钉仅穿过近侧皮质，螺钉与钢板的 钉孔锁定。这种钢板类似皮下安放的外固定架，对骨的破坏更小。 c.桥接钢板：分直形或波形（Weber）钢板，用于长管状骨严重粉碎和有缺损者，钢板跨越粉碎 骨片，仅两端用螺钉固定。其目的在于维持骨的长度及对线，虽属不稳定固定，但可保存骨片与 周围软组织的附着，多能获得二期愈合。 2.材料：钛合金材料弹性模量低、应力遮挡 小、强度高、耐腐蚀性强、无磁性、生物相容性好， 已广泛应用于临床。 3.交锁髓内钉：符合生物力学要求，将钢板的偏心固定改为中心性固定。在股骨、胫骨及肱骨骨 折广泛应用。当闭合穿钉

7、时，可避免骨折局部的血运遭到破坏。对开放性骨折可降低术后感染率 ，并有利于伤口的处理；对骨质疏松性骨折，可增加把持力。对比钢板有明显的优势。 4.骨外固定器：种类繁多，经过多年的临床实践，不论在构件组成、形式、材料及简单化等方面 都有很大改进，适应症越来越广使用也越来越方便，属于微创范畴。骨外固定器同样可用于断端 加压，其多样化用途如开放骨折、骨质缺损、肢体短缩等如应用得当，常能取得意想不到的效果 。 CO概念： 中西医结合治疗骨折称之中国接骨学（Chinese Osteosynthesis ，CO）。 CO系统的核心： 筋骨并重、动静结合、内外兼治 、医患配合。 CO系统治疗原则： 在有限手

8、术配合下，将复杂骨 折转变为简单骨折，采用非关节外固定使患者早期 功能锻炼。这一转变使CO系统由原始无血疗法向有 血疗法转变。CO系统骨折愈合模式： 在骨折端骨皮质之外1/4萎缩 的情况下大量外骨痂生成（骨折二期愈合）。 CO系统中药应用：骨折中药应用原则：促进骨折处血液循环加大局部血 供，促进血肿机化，成骨细胞增生，加速外骨痂形成 。 开放性创面中药应用原则：调节局部免疫功能，利用 各种、细胞因子促进创面愈合 CO系统力学基础： 弹性固定在保持骨折断端微动的条件下的骨折加速愈 合模式。 MO概念： 记忆装置接骨术 （memory osteosynthesis，MO）。 机械接骨术 （Mech

9、anical Osteosynthesis，MO） MO愈合方式： AO愈合方式：骨折端无外骨痂的一期愈合。其愈合 质量不理想，易再次骨折。 BO愈合方式：骨折端有外骨痂的二期愈合。从外骨 痂转变为骨性骨板，需要较长时间的塑形期。 MO现象：骨干部骨折与骨不连，术后3-4个月达到， 解剖形态的骨板样与类骨板样替代。 MO的问题： 由于持续加压作用，固定器嵌入骨干骨 皮质，难以取出； 由于MO的骨板样成骨现象（锁骨骨折），固定器被 覆盖其下，取固定器时损伤较大。AO新原则（2002年） 骨折的复位和固定以恢复正常的解剖关系。 根据骨折及损伤的个体差异，采用固定或夹板来稳定 。 通过细致的手法和轻柔的复位技术来保持骨和软组织 的血供。 局部及全身早期和安全的活动。 总结 应当说，任何一种内固定方法都不是十全十美，有 时在微创术式指引下，需联合应用，取长补短，如 同时进行内、外固定，多种内固定同时并用，或在 骨折不同部位，或在骨折不同阶段采用不同方法等 。 认为骨折的治疗方向就是手术，这是错误的，尤其 是对儿童骨折的治疗如此。 任何公认的适应症或禁忌症都是相对的。 要充分估计儿童的塑形能力，对成人的骨折也应具 体情况具体分析，如此才能选择最合理的治疗方法 。