脑梗塞的防治概况

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1、急性脑梗死的当前防治概 况苏州大学附属第二医院 神经内科 包仕尧脑卒中危险因素的干预预 防不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、 镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:1.环境因素：如气候、感染因素；2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、 肥胖、饮食结构不合理；3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈 动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和 口服避孕药等。2002年27届(Stroke)会议 (新增脑血管疾病的危险因素)1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研 究指出10059名40岁以上,23年后随访结果;身高172cm比身高162cm者死亡率低 2.腹部肥胖: 腹

2、部与腰臀比(WHR)，Suk等研 究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中 的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺 血性脑卒中的独立危险因素2002年27届(Stroke)会议 (新增脑血管疾病的危险因素)3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne 等研究指出; 随着家庭生活满意度 和经济状况越好,死亡率越低 4.教育水平：Tanne等利用22392名参 与者随访15年发现接受教育少于年者 与接受大学教育者相比; 发生致死 性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5（一）年龄年龄：随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率 呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍 。死亡患者年龄组分布首次发生卒

3、中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险因素（二）、性别：脑血管疾病的危险因素死亡率：女：男为 1：1.1 发病率：女：男为 1：111.8动脉粥样硬化形成 危险因素危险因素 吸烟吸烟高血压高血压高脂血症高脂血症其他其他 ( (糖尿病糖尿病, , 凝血功能异常凝血功能异常, , 高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。) )脂质斑块脂质斑块动脉粥样硬化板块动脉粥样硬化板块1动脉粥样硬化血栓形成: 病理过 程3L阻塞阻塞 急性事件栓塞栓塞慢性缺血动脉粥样 硬化斑块斑块产生裂隙 或完全破裂血栓与粥 样斑块融合血栓形成稳定性斑块动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病动脉粥样硬化性血管斑块破裂血小板粘附募集活化和聚集血栓形成

4、血栓栓塞 心肌梗死脑卒中急性外周 动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%3.8%11.9%3.3%3.3%症状性粥样硬化的分布24.6%24.6%19.2%7.3%7.3%29.9%29.9%3.8%11.9 %3.3%3.3%NSD038 03/12/98血栓形成或栓塞脑血流量ATPNai+ Cai2+ Cli- Ke+Ca2+i 激活脂酶、 蛋白酶、核酸内切酶细胞损伤细胞毒性水肿炎症反应谷氨酸 脂肪酸脂质过氧化急性脑梗死的病理生理Time Line of Molecular Events Following StrokeStorke OnsetMinu

5、tes Hours0110 2h12hPaients Rx Windows5d14dPCr/ATPFAA,K+ENa+ Ca2+ Cl-GlutamateCytokine Chemokine Adhesion MoleculesLeukocytes then MonocytesTissue Remondling GeneTGF 中风后病理生理动态变化损伤炎症 反应Ca2+Na+ 蛋白酶等纤维组织 功能恢复修复 再塑坏死、 凋亡28hrHours 714DaysWeeks/Months中风后脑损伤和修复过程损伤 基因表达坏死和凋亡保护 基因表达IL-1、TNF、 iNOS、ICAMTGF、BDN

6、F、NGF早期损伤白细胞BBB小胶质细胞O2-NO神经元毒性修复巨噬细胞少突胶质细胞等 胶质纤维修复急 性 期 治 疗治疗原则：v 防止血栓进展v 减少梗死范围v 调整血压v 防治并发症 临床应用研究较多且取得较大进 展溶栓治疗: rt-PA .UK降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗: 速避凝、华法令抗血小板治疗: 阿斯匹林、抵克立特/波立 维神经保护剂治疗:脑活素、爰维治、钠络酮 、神经生长因子、中药制剂等一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水 肿、喂养、并发症、早期康复等治疗治疗时间窗(TTW)的差 异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异脑循环代谢的调节机制差异脑循环储备力差异半暗带溶 栓 药

7、 物第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA 、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物 (sCUPA)第三代：抗体靶向溶栓药；抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中 提取物；葡激酶溶 栓 治 疗美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用 于发病在3h内缺血性中风的安全性及有 效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发 生后6h内也可进行，但必需是经仔细证 实的病人。 rt-PA是唯一一种有效治疗 急性缺血性脑卒中的药物。多中心提供的溶栓建议(l).静脉rt-PA(0.9mgkg ,最大90mg) ，其10剂量

8、一次性注入，后灌注持续 60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h 内。 (2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺 血性中风的益处是较小的，但在一些选 择性的病人中可出现。多中心提供的溶栓建议(3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时 间不很肯定的病人，包括那些意识清 醒的中风病人。(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性 中风的治疗。 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或 安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性 大脑中动脉阻塞可明显改善预后。 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉 阻塞可用动脉内治疗。多中心提供的溶栓建议禁忌症和药物相互作用禁忌症：过敏、

9、活动性内出血、1个月内 有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤 、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅 内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质 、无法控制的高血压药物相互作用：如抗血小板活化药物等 阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出 血危险性，但也有避免再栓塞的好处。对于严重中风(NIH分数22) 应谨慎应用rt-PA治疗，或假如 CT显示大的梗死进展证据，脑 沟变平、占位效应、水肿不予 使用。按照 Cochrane的综述， 急性缺血性中风后3h及可能至 6h内的溶栓治疗似乎日益增加 。显微导管超选择动脉溶 栓并 发 颅 内 出 血蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤 维蛋白原转换成可溶性的纤

10、维蛋白， 从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使 血栓形成的底物减少。 研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中 风发生3h内应用可以改善急性缺血性 中风的预后。卒中专家委员会认为可 以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤 维酶。 蛇毒去纤维酶蛇毒去纤维酶( (ancrodancrod) )纤维蛋白在血栓形成初始过程中的 作用Von Willebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白5SD3321 03/12/98巴曲酶的主要作用机理和用 法1、系统调整凝血纤溶系统的失衡， 2、显著改善血液流变学诸因素， 3、抑制缺血和再灌注时的细胞损伤。 用法：10Bu、5Bu、 5Bu东菱迪夫适应症

11、TIAs(包括椎基底动脉供血不足)；脑血栓形成(包括进行性脑缺血性卒 中)；椎-基底动脉血栓形成；特发性耳聋；深静脉栓塞(含陈旧性深静脉栓塞) ；脑干供血的特殊性：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗脑干梗死的降纤合并抗凝治疗病例报告：治疗经过：1、规范的重症脑血管疾病基础护理 2、规范的脑梗死的综合治疗3、巴曲酶（东菱克栓酶）和抗血小板活化治疗脑干梗死的降纤合并抗凝治疗病例报告：脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后15天MRI提示脑干梗塞伴出血 1、男，56岁，有高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”。脑干梗死的降纤合并抗凝治疗发病后38天MRI提示脑干梗塞伴出血明显吸收病例报告：病例报告：病例报告：脑干梗死

12、的降纤合并抗凝治疗2、女、66岁 无高血压、糖尿病史，考虑“脑桥梗死”当前东菱迪夫用量10 Bu. 5Bu. 5 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10 Bu. 10Bu. 10 Bu. 5Bu. 5Bu. 5Bu. 血小板活化的机理胶 原凝 血 酶 TxA2ADPTxA2 合 成ADPIIbIIIa活 化抗血小板治疗胶 原凝 血 酶 TxA2ADPTxA2 合 成ADPIIbIIIa活 化氯 吡 格 雷阿司匹林血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADPADP血栓素血栓素血小板血小板8ADPADP

13、受体激活的作用受体激活的作用 纤维蛋白原结纤维蛋白原结 合到其受体上合到其受体上ACACADP ADP 结合到其受体上结合到其受体上腺苷酸环腺苷酸环 化酶活性下调化酶活性下调 细胞内贮存细胞内贮存 的钙离子释放的钙离子释放构象改变，构象改变， 激活受体激活受体CaCa2+2+P2P2ADPADP9A血小板聚集血小板聚集 形成血栓形成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 6ADPADP血小板的补充

14、血小板的补充纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点ADPADP：血小板激活的关键介质血小板激活的关键介质 血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点其他拮抗剂其他拮抗剂ADPADPADPADP血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原外源性外源性 ADPADP内源性内源性ADPADP9血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血栓栓子的形成血栓栓子的形成3粘附的血小板5抗血小板治疗的药物 阻碍TxA2的释放 Aspirin ADP受体拮抗剂 Ticlopidire（Ticlid） 和 opi

15、dogrel(Plarix) 阻断凝血酶途径 Hirudin 血小板b3纤维蛋白原受 体拮抗剂氯吡格雷与阿斯匹林合用对支架内血栓形成的协同作用对照组 (未灌注)阿斯匹林 10 mg/kg 静脉注射（IV）血栓重量 18 mg氯吡格雷 5 mg/kg 静脉注射 血栓重量 8 mg氯吡格雷 5 mg/kg IV + 阿斯匹林 10 mg/kg IV 血栓重量 1 mgMakkar RR et al Eur Heart J 1998;19:15381546动物模型CURE 研究设计 (2)研究中心数:28个国家共有428个中心参加 (包括西欧、北美和澳大利亚 21 个国家)CURE Study In

16、vestigators. Eur Heart J 2000; 21:20332041The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001氯吡格雷(波立维)的益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益氯氯吡格雷更有益格雷更有益相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%)- 30- 30- 20- 20- 10- 100 01010202030304040脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡7.6所有事件所有事件8.7- 40- 40对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低2002年27届(Stroke)会议 (有脑出血史患者的抗凝治疗)等对有脑出血史和脑缺血卒中者 ，同时使用抗血小板活化治疗， 结果在血压控制良好的前提下， 没有增加脑出血的危