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1、早产儿的护理丁玲利及时发现早产儿 发生的各种临床 问题，进行正确 处理，对提高早 产儿存活率和生 存质量非常重要 。随着围产医学技 术的迅速发展， 越来越多的早产 儿的生命得到挽 救。 新生儿胎龄未满37周(小于259天 ),不论其出生体重大小，均称为早产儿（ 或未成熟儿）。早产儿由于各器官发育尚不成熟，生 活能力较弱，生后容易发生多种并发症累 及多个器官系统，因此其发病率、死亡率 均较高。出生时的问题和处理 (一)了解病史：对预计可能发生早产者，新生 儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期 母亲和胎儿情况，早产的可能原因，评估分娩 时可能发生的情况，为出生时处理做准备。(二)积极复苏：早产
2、儿出生时产科合并症较多 ，窒息发生率较高，出生时要积极实施新法复 苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要 密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。早产儿根据体重分类低体重儿（LBW）：指出生体重( 生后1 小时内测量 )不足 2500g 的新生儿 极低体重儿（VLBW）：指出生体重( 生 后1小时内测量 )不足 1500g 的新生 儿 超极低体重儿（ELBW）指出生体重( 生 后1小时内测量 )不足 1000g 的新生 儿 二、新生儿早期的问题和处理 (一)保暖： 产房温度应保持27 28。 擦干、放在预热的暖箱中。 适中温度 湿度一般为60 70，超低出生体重 儿暖箱湿度采用较高的湿度。 为保
3、持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖 箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。呼吸问题1、呼吸不规则、呼吸暂停，常见青 紫发作。 2、呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀 不良。 3、气体交换差，易缺氧。 4、肺炎、肺不张。 5、易患肺透明膜病（HMD）。呼吸管理1一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧 。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入 氧浓度，根据血氧饱和度或血气检测调整吸入氧浓度， 一般将SpO 维持在90左右即可，不宜高于95 。 2持续气道正压呼吸：对轻度或早期NRDS、湿肺、呼 吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼 吸(CPAP) ，及时使用CPAP可减少机械通气的
4、使用。3机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO 升高 (6070 mmHg)、PaO2下降(50 mmHg)则改用机械通气 。4肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给 肺表面活性物质(PS)治疗呼吸管理5呼吸暂停的防治：加强监护：包括仪器监护、医师护士的 密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈 部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、 弹足底，出现青紫需气囊给氧。药物治疗：氨茶碱、枸橼酸咖啡因、纳 络酮 其他治疗：鼻塞CPAP、机械通气(三)动脉导管开放(PDA)的处理1.限制液体量：2.药物:消炎痛、布洛芬3.手术治疗(四)保持血糖稳定1低血糖症：
5、不论胎龄和出生体重，凡血糖低 于22mmolL(40 mgd1)，为低血糖症，早 产儿出生后应常规血糖监测，每天34次，直 到血糖稳定。反复发生低血糖易导致脑损伤， 应积极治疗： 早期喂养：对可能发生低血糖 症者生后1 h即开始喂5葡萄糖，生后23 h 开始喂奶。静脉滴注葡萄糖：血糖低于22 mmolL(40 mgd1)不论有无症状，应给10 葡萄糖68 mg(kgmin)静脉滴注，如血糖 低于16 mmolL(30 mgd1)应给10葡萄糖 810 mg(kgmin)静脉滴注，维持血糖在正 常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应进 行病因治疗。(四)保持血糖稳定2高血糖症：血糖超过7 mmo
6、lL(125 mg d1)为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度 过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高 血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿 ，甚至发生脱水(为高渗性脱水)，出现烦躁不 安，而脱水体征不明显。防治：监测血糖： 出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄 糖输注量和速度； 控制葡萄糖滴入速度：稀 释药物用5葡萄糖；使用胰岛素：如血糖持 续超过15 mmolL(270 mgd1)，其他治疗方 法未奏效时可应用胰岛素，开始剂量01 U (kgh)静脉滴注维持，密切随访血糖，根据血 糖结果调节剂量。(五)早期黄疸的防治： 早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成 熟、血清白蛋白低，常
7、伴有缺氧、酸中毒 、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障 ，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达 到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗 或换血疗法(六)早产儿脑损伤的防治1颅内出血：预防主要措施包括：维持 血压稳定和血气正常，保持体温正常，避 免液体输入过多过快、渗透压过高，减少 操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK 1 、影像学检查。(六)早产儿脑损伤的防治2脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧 缺血、机械通气、低PaCO 、低血压、感染等因 素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临 床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张 力低下，严重者发生脑瘫。对出生体重
8、1500 g 者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，以后 定期随访，必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚 无有效的治疗方法，重在预防。对已发生的早 产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定 ，强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症 。三、稳定期的问题和处理(一)感染的防治：预防为主：要严格遵守消毒隔离制度，尽 可能减少接触患儿，必须认真洗手，减少 侵袭性操作。对可疑感染者应做血培养、 C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养 、胸片等检查。治疗：抗感染药物、支持疗法，可使用静 脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。(二)消化问题的处理1坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治：早产儿易 发生NEC，要
9、积极防治，主要防治措施有： 禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁食12 d ，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊 的患儿，症状轻者禁食35 d，重者禁食7 10d，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间 营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从周 围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复 、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜 ，或可用早产儿配方奶。从少量开始(35 ml 次)，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳则不加量 或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次 开始禁食。 (二)消化问题的处理 防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素 ，在未报告前可用头孢第三代抗生素。改善 循环功能：NEC患儿常发
10、生休克，休克原因多为 感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需 扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。纠正水 电解质紊乱：NEC患儿常发生水电解质平衡紊乱 ，需及时补液、纠正酸中毒和电解质紊乱。 外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术 治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹 部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿 外科医师密切联系，严密观察病情发展。早产儿易发生胃食管反流，胎龄和体重越 小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和 呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要 依据临床表现、同位素显象或食管下端24 h pH检查。治疗措施主要有， 体位： 头部和上身抬高30度，右侧卧位。药物 ：可使用红霉素
11、、吗叮林或西米替丁。2 2胃食管反流的防治胃食管反流的防治：(三)营养支持1营养需求：能量摄入：生后第1天30 kcal(kgd)，以后每天增加10 kcal (kgd)，直至100-120 kcal(kgd)。 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 其他：同时补充维生素、微量元素等 。2喂养方法和途径： 经口喂养：是最好的营养途径，适用于 吸吮、吞咽功能较好的早产儿。 胃管 喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小 早产儿，包括间隙胃管法和持续胃管法。 对有严重窒息者应适当延迟肠道内喂养。 3乳类选择： 母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都 更为有利，但对极低和超低出生体重儿， 喂未强化人乳生长速
12、率缓慢，需补充母乳 强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产 儿配方乳，它根据早产儿生理特点设计。 4肠道外营养 对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差 ，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸 用量，从每天05gkg开始，每天增加0 5 gkg，一般最大剂量每天2-3 gkg 。 (四)保持液体平衡 生后第1天液体需要量5060 mlkg，以 后每天增加15 mlkg，直至最大150 ml kg。如患儿体重每天减轻超过2 5 或任何时候体重减轻超过10 15 ，尿量少于05 ml(kgh)超过8 h， 需增加液体量。 (五)听力筛查 早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查 ，生后37 d、30 d各查1
13、次，如筛查未 通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期 发现、早期治疗。 四、新生儿后期的问题和处理(一)早产儿贫血的防治：包括急性贫血和 慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢 性贫血常发生在生后2-3周，早产儿贫血 较重者可影响生长发育，应积极治疗。(一)早产儿贫血的防治 1减少医源性失血：早产儿需做许多检 查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并 每天记录取血量，要积极推广微量血或经 皮检查方法。2药物治疗：重组促红细胞生成素(EPO) 、维生素E 、铁剂3输血：一般输浓缩细胞(二)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治 ： 由于早产、肠道外营养、感染等因素，一 些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征， 常在生后
14、34周开始出现阻塞性黄疸。防 治措施包括尽可能肠内喂养、减少肠道外 营养的剂量和时间、防治感染，口服或静 脉使用利胆中药。(三)支气管肺发育不良(BPD)的防冶 应采取综合治疗措施： 呼吸支持 糖皮质激素 抗感染 营养支持(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治 由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生 率比较高，加强ROP的早期诊断及防治， 降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。1防治合并症：要积极治疗早产儿各种 合并症，减少对氧的需要。2合理用氧：严格控制吸入氧浓度和持 续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95， 避免血氧分压波动过大。(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治 3筛查：ROP早期诊断的关键
15、在于开展筛 查，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对 象：出生体重2000 g的低体重儿和早产 儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。 对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者 ，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或 矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼 底镜或眼底数码相机检查眼底。4随访及处理：根据第1次检查结果决定随访方案 ，出现问题及时请眼科处理(表4)。眼底检查发现应采取的处理措施无ROP病变隔周随访1次，直至矫正胎龄42周I期病变隔周随访1次，直至病变退行消失期病变每周随访1次，直至病变退行消失期阈值前病变每周随访23次期阈值病变在72 h内行激光或冷凝治疗期病变玻璃体切除术，巩膜环扎手术V期
16、病变玻璃体切除术五、积极护理对早产儿需进行特别护理，专人负责，应 特别注意下列情况：(一)环境舒适：灯光柔和，一般在保暖箱 上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同 时要减少噪音。(二)减少不良刺激：尽量减少不必要的操 作，必须的操作尽量集中在一起进行。 五、积极护理(三)消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种 操作要严格无菌。 (四)仔细观察：至少每2小时记录1次,有 特殊及时记录。 (五)严密监护：随时监护SpO 率、呼吸、 血压、血气分析、血电解质等。五、积极护理(六)发育护理措施：对早产儿还要采取一 些积极的发育护理措施，促进发育，减少 后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操 、视觉听觉刺激等。六、出院
