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1、 hujinguan 制作 04.10.25抗高血压药抗高血压药antihypertensive drugsantihypertensive drugs1 1高血压高血压患病 率高达10 20。其主要 危害是最终将 引起心、脑、 肾等组织的并 发症。2 2诊断：血压 14090mmHg，分类轻、中、重 。病因：绝大多数至今原因未明，称为原发性高 血 压；继发性高血压仅占10左右。抗高血压药(antihypertensive drugs)：能有效、持续地控制血压，并能防止或 减 少心、脑、肾等并发症（脑卒中、心肌梗死、心 功能不全及肾功能不全等）提高病人的生活质量 ， 延长寿命。3 3【目的要求
2、】1.了解抗高血压药的分类；掌握前4类抗高血压药 的降压作用机理和作用特点 、临床应用及主要不良反 应。2. 了解其他抗高血压药的的降压机理及作用特点 及主要不良反应。3.熟悉抗高血压药合理应用的原则。 4 4药物分类：1.血压的调节的主要机制：交感神经系统；肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）；血管内皮L-精氨酸NO途径；血管平滑肌细胞内离子浓度。抗高血压药则通过影响这些环节而发挥作 用。一般将抗高血压药物分为以下六类：5 52.药物分类：(一)利尿药：如氢氯噻嗪。(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑 制药： 1. ACEI：如卡托普利。2. ATl受体阻断药：如氯沙坦。(三)
3、受体阻断药：如普萘洛尔。(四)钙拮抗药：如硝苯地平。(五)交感神经抑制药：中枢交感神经抑制药、抗 去甲肾上腺素能神经末梢药，少用！(六)扩血管药：1.直接舒张血管药：如肼屈嗪，硝普钠。2.钾通道开放药：如吡那地尔。6 63.理想抗高血压药应具备条件（5点） :持久、平稳降压。对电解质、糖、脂肪代谢无不利影响（甚至产生有利影响）。不良反应轻（四不:不反射性兴奋交感神经；不引 起水钠潴留；不心、脑、肾重要器管血供；不引起直立性 低血压）。7 7能防止或逆转心肌和血管壁的“重构” “重构”是指：高血压病患者可因原癌基因表 达过度激活局部组织中存在的自分泌和旁分泌 RAAS 促进血管平滑肌细胞、心肌细
4、胞的肥 大、萎缩、凋亡及间质细胞的增生（成纤维细胞等）心肌肥大、血管僵硬度心肌和动脉顺应 性患者生活质量和死亡率 。 长期使用，无耐受性及停药反跳现象。8 89 94.选用原则目前临床常用的一线抗高血压药有：利尿药； ACEI及ATl受体阻断药；受体阻断药；钙通道阻滞 药。中枢交感神经抑制药、抗去甲肾上腺素能神经 末 梢药和血管扩张药已较少单独应用，但在联合用药 和 我国的复方制剂中仍常使用。1010常用的抗高血压药 一、利 尿 药：利尿药是治疗高血压的基础药物，其中氢氯 噻 嗪最为常用。氢氯噻嗪（dihydrochlorothiazide ）特点：价廉、安全；作用温和、持久；长期用 药，无明
5、显耐受性等。1111大多数病人用药24周就可以达到最 大 疗效，但对正常人血压无明显影响。大规模临床研究证明：长期用药可降低 心、脑血管并发症的发病率和病死率，提 高 病人的生活质量。1212降压机制：初期：通过排钠利尿，细胞外液和血 容 量心排出量BP长期：a. 血管平滑肌内Na的浓度促进NaCa2交换胞内Ca2血管平滑肌对缩血管 物质的亲和力与反应性；对舒血管物质的敏感 性 。b. 动脉血管壁Na、水含量 血管腔 由 窄变宽。c.直接舒张血管平滑肌。1313临床用途：常与其他抗高血压药联合应用，为基础 降 压药；单用可治疗轻症高血压。1414不良反应：长期大剂量应用，常致：电解质、 糖、脂
6、质代谢紊乱（详见利尿药章）； 血浆肾素活性 水钠潴留。可通过适度限钠或合用留钾利尿药、受体 阻断药、ACEI及AT1受体阻断药，对抗之。1515吲达帕胺（indapamide）抑制血管平滑肌Ca2+内流舒张小A、小V用于轻、中度高血压1616二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药： RAAS在血压调节及体液的平衡中起十分 重要的作用，对高血压发病有重大影响。抑制该系统的药物都有很好的降压作用。 常用有ACEI和 AT1受体阻断药17171818降压机制（3点）：（1）血浆中ACE活性血压。（2）缓激肽降解缓激肽（舒血管物质） 再促进NO和PG生成（舒血管物质）三者共同舒 张血管。
7、(3)局部组织中ACE活性：小剂量ACEI还能局部组织中自分泌和旁分泌的RAAS。与防止和逆转血管与心肌的重构及 血压。1919本类药物共同特点（5点）：降压效果确切，降压谱广。能防止和逆转心肌和血管壁的“重构 ”。降压同时，不伴有反射性交感兴奋（如心 率 加快等），也无体位性低血压等。长期使用无耐受性及停药的反跳。可以增 加肾脏血流量。不易引起脂质代谢紊乱，并可降低糖尿病 和 肾病患者的肾小球的损伤。 （是近年开发的一类十分重要的抗高血压药） 。20201. ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）： 卡托普利(captopril)为第一个ACEI药。 随后研制的依那普利、贝那普利、福辛 普 利、
8、西那普利、培哚普利（雅施达）、雷米普 利等均为高效、长效、低毒新产品。2121共同的药动学特点：不同ACEI因化学结构不同，药物体内过程 存在较大差异：（1）食物能影响卡托昔利的吸收，宜在餐 前1小时服用。（2）肝、肾功能的状况显著影响药物作 用：大多数ACEI（如依那普利、喹那普利、培哚 普利等）为前体药，须在体内经肝转化后才能发挥 作用。 多数主要通过肾脏清除（仅福辛普利等为通过 肝、肾双清除），肾功损害，t12可明显延长。22222323临床用途：.高血压：各种高血压。 （因为防止和逆转高血压患者心肌和血管壁的 “重构” ，故特别优秀！） 2.慢性心功不全： 心脏前、后负荷；防止和逆转心
9、肌重构。2424不良反应：（1）咳嗽：为刺激性干咳，多见于用药开始几 周内（可能与抑制肺血管床的缓激肽和P物质降解 有关）。（2）胎儿发育异常：可引起胎儿发育异常， 甚 至胎儿死亡，妊娠妇女应禁用。(3）首剂现象：致低血压，宜从小剂量开始试用， 并 密切监测。高血钾：肾功能受损或与留钾利尿药、非甾体抗 炎药、受体阻断药合用时，易发生，注意！血锌降低：久用！引起皮疹、味觉及嗅觉缺损 、 脱发等。25252.AT1受体（血管紧张素受体）阻断药： 氯沙坦（losartan ）缬沙坦（valsartan ）厄贝沙坦（irbesartan ）可选择性阻断AT1。与ACEI相比优点为：不影响激肽的降解，故
10、不引起咳嗽等不良 反应。作用更完全，更强。其余不良反应与ACEI相似。26262727三、受体阻断药：常用有普萘洛尔、美托洛、阿替洛尔、卡 维 洛尔。普萘洛尔（propranolol ）特点：作用缓慢、温和（口服，约2周后，收缩压下降15-20，舒张压下降1015）可单 独 或与利尿药合用。2828作用机制：尚未完全阐明，但与阻断受体密切相关，包括：（1）阻断心脏1受体抑制心脏使心排出量减少 降低血压。（2）抑制肾小球旁细胞2受体使肾素分泌血压。（3）降低外周交感神经活性 阻断血管交感神经 突触前膜的2受体抑制其正反馈作用NA的释放。 （4）中枢降压作用 下丘脑、延髓等部位有受 体血压。（5）
11、压力感受器的敏感性。（6）前列环素的合成。2929临床应用：轻、中度高血压，特别对高血压伴心绞 痛、脑血管病变、心排出量及肾素活性偏高者 。用量个体差异大，一般宜从小量开始，以 后逐渐递增，但每日用量以不超300mg为宜；停药 也应缓慢进行。3030美托洛(metoprolol)阿替洛尔(atenolol)卡维洛尔（carveelilo1 ）为选择性1受体阻断药：美托洛、阿替洛尔：作用优于普萘洛尔， 它们主要作用于心脏（1）；而对支气管（2 ）的影响小，故相对安全。卡维洛尔：作用比普萘洛尔强24倍。3131（四）钙通道阻滞药：分类：第一代： 为短效药，如硝苯地平，因可增加 冠心病患者死亡率，目
12、前西方国家已不用作高血压病的治 疗。第二代和第三代： 才是治疗高血压的主要药物， 又分两类：原始型第一代药物的缓释或控释剂型：如 硝苯地平的缓释、控释片（拜心通）等；第一代药物结构改造物，如氨氯地平（洛 活 喜）、尼群地平、非洛地平等。其生物利用度更 、半衰期更长、血药浓度更稳定、疗效更好 。3232各药特点：1.硝苯地平：目前西方国家已不用硝苯地平常规片 作高血压病的治疗，而采用其缓释与控释剂型，且常与利尿 药、受体阻断药、ACEI合用。 2.尼群地平（舒麦特）氨氯地平（络活喜）非洛地平（波依定）长效、高效、作用缓慢，持久，不良反应较 少，多用。但高血压伴有左室肥厚者，本类药物不作为首选（因
13、 可抑制心肌收缩）。3333特点：降压时，不减少心、脑、肾的血流量。也能防止和逆转心室及血管的“重构”，但效 果 不如ACEI 。 有排钠利尿作用，不易引起水钠潴留。一般不影响脂质及糖的代谢。3434作用用机制：为选择性地阻断电压门控性Ca 2+通道（L-型） 细胞外Ca2+内流松弛血管平滑肌血压下降 。临床应用：硝苯地平降压作用快而强， 对各型高血压均有降压作用； 对正常血压者影响不明显。（ 口服10分钟起效，3040分钟达最 大效应，作用持续3小时。舌下给药 515分钟明显降压。)3535不良反应：反射性引起交感神经反射性活动增高。对 伴有缺血性心脏病的高血压病人宜慎用。另外，有头痛、颜面
14、潮红、眩晕、心悸、踝 部水肿（为毛细血管前血管扩张引起，而非水钠潴留 所致）等。3636五、交感神经抑制药：中枢交感神经抑制药：常用有可乐定、莫索尼定。3737可乐定(clonidine、氯压定) 特点：降压作用中等偏强，可伴心率减慢 和心输出量减少。还有镇静作用。作用机制：激动延脑咪唑啉受体和2受体外周交感神经张力血压。临床用途：中度高血压（其他药物无效时）高血压危象（gtt）对兼有溃疡病高血压或者肾性高血压较为适 用3838莫索尼定(moxonidine)为第二代中枢性降压药。可选择性激动咪 唑啉受体降压。因与咪唑啉受体结合更牢固，t12较长，可 1次日。用于治疗轻、中度高血压。3939神
15、经节阻断药： 过去曾用于治疗高血压，但由于其作用过于 广 泛，副作用多，且降压作用过强过快，现已少用 。去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药： 利舍平、胍乙啶两药均因不良反应较多，现已少用。但在我 国 传统的复方制剂中，常含有两药。4040胍乙啶利舍平：交感N递质的合成、贮存及摄取使囊泡空虚交感神经冲 动致达时，无递质释放。作用缓慢、温和、持久。不良反应多，现已少用。胍乙啶：还影响递质的释放，故作用较强，仅用于中、重度高血压。合成贮存摄取41414.肾上腺素受体阻断药：主要指1受体阻断药。常用有哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪、 乌拉地尔等。4242哌唑嗪(prazosin)特点：选择性阻断突触后膜1受体；而不阻断突触 前膜2受体（无交感递质释放的正反馈作用） 。舒张小动脉和小静脉，降压作用中等偏强。降压同时，不兴奋交感神经， 对肾素分泌、 不影响肾血流量及肾小球滤过率；长期应用，还可降低血浆中血脂水平，有利 于 防止动脉粥样硬化。4343临床应用：常和其他抗高血压药物联合使用。嗜铬细胞瘤4444不良反应：主要为 “首剂效应” ；另外 还有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。4545拉贝洛尔(labetalol 柳胺苄心定)对l和受体均有阻断作用（阻断受体的作用较阻断l受体强5至10倍），故可
