恶性积液的护理

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1、肿瘤内科 宋晶晶恶性积液的护理恶性积液的护理一一 、 概概 述述恶性积液包括恶性胸腔积液、恶性腹腔积液和心包积液，恶性积液包括恶性胸腔积液、恶性腹腔积液和心包积液， 是恶性肿瘤晚期的常见合并症之一。是恶性肿瘤晚期的常见合并症之一。恶性胸腔积液是癌细胞侵犯脏层或壁层胸膜的恶性肿瘤引恶性胸腔积液是癌细胞侵犯脏层或壁层胸膜的恶性肿瘤引 起胸液渗出及阻塞淋巴管造成回流障碍。起胸液渗出及阻塞淋巴管造成回流障碍。恶性腹腔积液也称恶性腹水。常见于肠道恶性肿瘤、肝脏恶性腹腔积液也称恶性腹水。常见于肠道恶性肿瘤、肝脏 恶性肿瘤、卵巢癌等晚期患者。恶性肿瘤、卵巢癌等晚期患者。恶性心包积液是肺癌晚期的表现。由于积液

2、影响到血流动恶性心包积液是肺癌晚期的表现。由于积液影响到血流动 力学，以及其他脏器的转移，患者出现胸痛、气急、咳力学，以及其他脏器的转移，患者出现胸痛、气急、咳 嗽、肺充血，甚至多器官功能衰竭危及生命。嗽、肺充血，甚至多器官功能衰竭危及生命。因此有效控制积液的增长就成为减轻患者痛苦，延长患者因此有效控制积液的增长就成为减轻患者痛苦，延长患者 生命，提高生存质量的迫切治疗手段。生命，提高生存质量的迫切治疗手段。正常人胸腔内约有515ml液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起到润滑作用，利于肺扩张，帮助肺维持在一个膨隆状态。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24小时亦有5001000ml液体渗出与再吸收

3、，两者处于平衡状态。胸腔积液是现在生活中发病率逐年升高的一种严重疾病，那么我们应该首先了解一下什么原因能够导致胸腔积液的发生，提前做好预防的工作。据调查：内科住院患者10%伴有胸腔积液。 呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关。 胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万。 我国年发病数约672万。简介：1.定义 2.病因及发病机制3.临床表现4.实验室和辅助检查5.诊断与鉴别6.治疗原则 7.护理诊断8.护理措施 9.健康宣教 一、定义：任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。二、病因：许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液。胸腔积液

4、可以根据其发生机制和化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液（称血胸）、脓液（称脓胸）和乳糜液（乳糜胸）。病因：胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液 心衰 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 病因：胸膜毛细血管通透性增加：产生渗出液 结缔组织病胸膜肿瘤 肺梗塞 膈下炎症病因：胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合症急性肾小球肾炎 病因：壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液 癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常损伤：产生血胸、脓胸和乳糜胸主动脉瘤破裂食道破裂 胸导管破裂 三、临床表现：呼吸困难（最常 见）积液量不同, 临 床表现不同病因 不同，其症状有 所差别症状

5、是变化的, 积液量 增多后，两层胸膜隔开 ， 不再随呼吸摩擦，胸 痛亦渐缓解，但呼吸困 难亦渐加剧临床表现：临床表现：恶性胸腔积液的症状和体征与其量密切相关。恶性胸腔积液的症状和体征与其量密切相关。少量积液少量积液：症状不明显，仅见患侧呼吸运动减弱。：症状不明显，仅见患侧呼吸运动减弱。中大量积液中大量积液：视：肋间隙饱满，呼吸运动受限。视：肋间隙饱满，呼吸运动受限。触：语颤减弱或消失，触：语颤减弱或消失，支气管偏移至对侧。支气管偏移至对侧。叩：呈浊音或实音。叩：呈浊音或实音。听：呼吸音减弱或消失。听：呼吸音减弱或消失。四、实验室和辅助检查：胸部X线检查： 少于200ml难以作出诊断。20050

6、0ml时仅显示肋膈角变钝。 积液增多时呈外高内低弧形阴影 第4前肋以下为少量积液。 第4至第2前肋之间为中量积液。 第2前肋以上为大量积液。 实验室和辅助检查：超声检查：定位估计胸腔积液的量和深度实验室和辅助检查：胸部CT: 胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）有助于病因诊断较易检出X线平片上难以显示的少量积液实验室和辅助检查：胸水检查： 疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检查，以确定胸腔积 液的性质和病因。 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE

7、、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌实验室和辅助检查：胸膜活检 对确定胸前积液的病因具有重要意义 支气管镜 用于咯血或疑有气道阻塞的病人 五、诊断与鉴别诊断 ：确定有无胸腔积液 影像学是早期发现胸腔积液的重要手段 鉴别渗出液与漏出液六、治疗：胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，常不需要抽液。渗出性胸腔积液根据不同的病因而处理有所差异，常见病因为结核病、恶性肿瘤、肺炎。治疗：糖皮质激素 可改善症状，促进胸水吸收。 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结

8、缔组织疾病患者。 一般病人无须应用皮质激素。 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周。治疗：胸穿抽液 目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。 胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难 以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。 七、护理诊断：1、气体交换受损-与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 2、体温过高-与细菌感染等因素有关 3、营养失调-低于机体需要量与胸腔积液引起的高热，消耗

9、状态有 关 4、疼痛-与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 八、护理措施：（一）气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 （1）观察患者呼吸的状况，大量胸水影响呼吸时按照病人的缺氧情况给予低、中流 量的持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。 （2）减少耗氧，应卧床休息以减轻呼吸困难症状，胸水消失后休养2-3个月，避免疲 劳。 （3）保持呼吸道通畅，鼓励并协助患者积极排痰。促进呼吸功能，采取适当的体位 ，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。病人在恢复期时，每天督导 病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生提高通气量。

10、护理措施：（二）体温过高 与细菌感染等因素有关 （1)可采用物理降温或药物降温的方法。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。 观察体温，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次， 并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等。 （2)休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌 情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气 流通等。（3)鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒 素和代谢产物的排出。护理措施：（4）保持清洁与舒适：加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜干 燥，且抵

11、抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，加强皮肤护 理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮 肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。（ 5)心理护理：体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生 紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量 满足 病人的需要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身 心不适，满足病人的合理需要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁 卫生。 护理措施：（三）营养失调 与低于机体需要量积液引起的高热，消耗状态有关 （1）指导并帮助病人在进餐之前获得休

12、息的机会，以便有充分的精力进餐。（2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。（3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品，予以高能量、高蛋白、富含维生素的饮食。（4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 （5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议 患者少食。护理措施：（四）疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 胸腔积液的病人常有疼痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，病人常采取浅快的呼吸方式，可导致缺氧加重和肺不张，因此，需协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，或遵医嘱给予止痛剂。九

13、、健康宣教：1.活动与休息（1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽 量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。 （2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠 不少于8小时。 2.正确用药（1）向病人和家属解释本病的特点及目前的病情，介绍所采用的治疗方法、药 物剂量、用法和不良反应。告知要严格按医生规定的时间、给药途径、方法用 药。 （2）用药物若有异常反应请及时就诊。3.饮食与营养 （1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。（ 2）要注意食物中各种营养素的搭配，食物的调制要注意色、香、味。 4.自我保健与复查 （

14、1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。（2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。胸腔穿刺术及护理一、定义： 胸膜腔穿刺术简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。 二、适应症：1诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确 定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。2治疗 a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状。b.抽取

15、脓液治疗脓胸。c.向胸腔内注射药物。三、禁忌症 ：多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。 四、操作方法医务人员准备：洗手、带口罩、带帽子 。病人准备：向病人解释胸穿目的、注意术中 不能动、咳嗽、深呼吸；家属签字同意；术前排大小便。环境准备：环境清洁、无尘，室温不低于20。注意遮挡病人。物品准备：常规消毒物品、无菌胸穿包、1ml、5ml、50ml注射器、试管、 无菌手套、局麻药、胶 布等。 安置穿刺体位：病人反坐靠背椅上， 双手交叉放于椅背上， 头伏在手臂上。确定穿刺点目的 部位排气 患侧锁骨中线2肋间或腋前线4-5肋间排液 患侧腋中线6-7肋间或

16、肩胛线7-9肋间排脓 脓液积聚的最低位常规消毒穿刺点：戴手套、铺洞巾。 护士用胶布固定洞巾两上角以防滑脱。 穿 刺 穿刺疗过程中密切观察病人的反 应，可握住病人的手，进行非语 言安慰。同时注意观察病人体 温、脉搏、呼吸、血压变化，防 止病人过度紧张而出现休克呼吸 困难等症状。抽 液每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降。发生肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不超过6 00mL，以后每次不超过1000mL。 按需要留取胸水标本妥善固定，标本送检引流过程中保持引流通畅，间断挤压引流管，观察引流液的颜色、量及性状。术后护理协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息，鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。 记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。密切