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1、第三篇循环系统疾病第一章 总 论循环系统疾病包括心脏和血管疾病 ，合称为心血管病，是危害人类健康 多发病和常见病，目前在我国每年大 约有300万人死于心血管病。所以心血管疾病研究发展最快，新的诊治方法 不断出现，如基因治疗、介入治疗等 ，给心血管疾病患者带来了新的希望 。流行病学发病率随年龄增加而增长发病率: 5059岁8/千，8089岁 66/千，每年200多万例次住院，直接医 疗费用 100 - 380亿美元。冠心病 65。 30 有心肌梗死史。高 血压 36，扩张型心肌病 11。心血管病的分类一、病因分类 二、病理解剖 三、病理生理基本功能 泵出富含氧与 营养物质的血液 供应全身的组织
2、与器官。并且将 氧已耗竭的血液 送至肺脏，使废 物排出体外。我我们们们们的心的心脏脏脏脏是是 一个超凡的一个超凡的泵泵泵泵超凡的心脏 60 - 75 跳 每分钟 3600 跳 每小时 86.400 跳 每 天 604.800 跳 每 周 ? 跳 每 年 ? 跳 70岁时第二章心力衰竭第二章心力衰竭【定 义】心力衰竭(heart failure)是各种心 脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心肌收缩和舒张功能障碍，引起心 排血量下降，导致器官、组织血液灌注不 足，同时出现肺循环和体循环淤血的一种 病理表现，在临床上称充血性心力衰竭或 心功能不全。伴有临床症状得称心力衰竭 ，有基础心脏病无临床症
3、状称心功能不全 。心力衰竭心力衰竭【病 因】（一）原发性心肌损害 （二）心室负荷过重 （一）原发性心肌损害 1. 节段性心肌损害如:心肌梗死、心肌缺血2. 弥漫性损害如:心肌炎、心肌病3. 代谢障碍引起的心肌损害如:糖尿病性心肌病较常见、甲 状腺疾病，心肌淀粉样变性。 （二）心脏负荷过重前负荷(容量)过重 后荷负(压力)过重左心 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全 高血压右心 肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全 肺动脉高压全心 高动力循环状态 血液粘性增大【诱 因】1. 感 染2. 心律失常3. 血容量增加4. 过劳或情绪激动5. 治疗不当6. 原有心脏病加重【病理生理】
4、（一）代偿机制 （二）心衰时体液因子的改变（三）舒张功能障碍（四）心肌损害和心室重构（一）心力衰竭的代偿机制1. Frank-Starling机制 通过增加心脏的前负荷，使回心血 量增多容积增加， 从而增加心排量及心脏作功，代偿达一定程度， 当左心室舒张末压18mmHg时，既可出现肺循环或体循环淤血的表现。（一）心力衰竭的代偿机制2. 心肌肥厚后荷负增加心肌收缩力增强，使心排量在一定时间内维持正常，久之心肌出现代偿性肥厚，心肌顺应性下降，心室舒张末压增高，出现心功能障碍的表现。（一）心力衰竭的代偿机制3. 神经内分泌系统 的激活交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活（二）心衰时
5、体液因子的改变1. 心钠肽（ANP）和脑钠肽（ BNP）2. 精氨酸加压素:3. 内皮素: （三）舒张功能障碍主要是由于心肌的顺应性减退及 充盈障碍，明显影响心室的充盈压 ，当左心室舒张末压过高时，肺循 环出现高压和淤血，即舒张功能不 全，此时心肌收缩功能尚好，心排 量无明显下降，临床多见于高血压 和冠心病。（四）心肌损害和心室重构原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，在心室扩大或心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质，胶原纤维网等均有相应的变化，就是心脏重构的过程，心力衰竭进一步恶化。 【心衰的类型】一 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭l急性和慢性心衰l收缩性和舒张性心衰【心功能分级】 （
6、NYHA ）级：有心脏病，但活动不受限制，无 心悸、呼吸困难及心绞痛。级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动出现症状。级：体力活动明显受限，低于一般活动即出现上述症状 。级：不能从事任何体力活动，休息时仍有心衰症状，活动加重。 2005年心力衰竭分期A期：有心力衰竭的高危因素，但没有 器质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：有器质性心脏病，出现心脏扩大或 肥厚，但没有心力衰竭的症状 C期：有器质性心脏病，以往或目前有 心衰症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 第一节 慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHD) 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗方法临
7、床表现一 左心衰竭表现l右心衰竭表现l全心衰竭表现一 、左心衰竭表现1. 呼吸困难: 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸和急性肺水肿 2. 咳嗽 咯痰和咯血 常发生在夜间，由于肺泡、支气管黏膜淤血所致。 一 、左心衰竭表现3. 头晕 、心慌、 心率增快、疲乏、无力等组织灌注不足的表现，肾血流减少可出现尿少。4. 体征：肺部淤血，出现罗音，心脏增大出现S3及舒张期奔马律和交替脉。 5. 紫绀。二、右心衰竭表现1. 消化道症状 腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状。2. 水肿。3. 3. 颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉充盈或怒张，肝- -颈静脉回流征阳性。颈静脉回流征阳性。4. 4. 肝脏肿大，晚期发生
8、肝硬化及大量腹水。肝脏肿大，晚期发生肝硬化及大量腹水。5.5.基础心脏病的体征，三尖瓣收缩期杂音。基础心脏病的体征，三尖瓣收缩期杂音。三 、全心衰竭表现右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当发生右心衰之后，右心排血量减少，而左心衰肺部淤血的症状反而减轻。实验室检查1. X线检查 心影增大 肺淤血实验室检查实验室检查1. X线检查 心影增大 肺淤血实验室检查2.定量BNP检测BNP是心室分泌的一种激素，在心脏负 荷增加时释放，心衰病人血液中的BNP可显 著增加，BNP是心衰时最敏感和特异的指标 之一， 可客观准确的协助诊断心衰。可根据BNP含量的变化鉴别心性和肺性呼吸 困难，BNP含量不高的呼
9、吸困难可排除心衰 。实验室检查3. 超声心动图 收缩功能： 测射血分数(EF值)正常EF值50% ，运动时至少增加5% 。 EF 值小于40%为收缩功能不全的标准。舒张功能： 测E/A比值， E峰为舒张早 期心室充盈值， A峰为舒张晚期心室充盈 值，正常E/A比值 不小于1.2，舒张功能 不全时 ， E峰下降， A峰增高， E/A比 值降低，主要反映舒张功能。 4. 放射性核素心血池显像、核磁共振成 象（MRI）检查判断心腔大小及心脏 收缩舒张功能。5. 心-肺吸氧运动试验 测定患者对运动的耐受量，反映心功 能状态。 创伤性血流动力学检查可计算心脏指可计算心脏指 数数 (CI)(CI)正常正常
10、2.5-4.2/L/min.m2 2.5-4.2/L/min.m2 肺毛压肺毛压(PCWP)(PCWP)12mmHg12mmHg实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断 1. 有心脏病史如：冠心病、高心病、 风心病、心肌病等。 2. 具备有上述症状及体征：如呼吸困难 、咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要 依据。 3. 心电图、心脏超声、X线片提示心脏 扩大，左心室肥厚等 。鉴别诊断 （1）支气管哮喘鉴别。（2）心包积液、缩窄性心包炎。（3）右心衰注意与肾性、肝硬化腹水鉴别 。 一、治疗原则及目标（1）去除诱因防治原发病。（2）纠正血液动力学异常，改善症状，提高运动耐力，改善生活质量。（3）防止心肌损害再
11、加重，延长寿命。（4）降低死亡率。 二、治疗方法 1. 病因治疗 祛除病因 消除诱因 2. 减轻心脏负荷休息、低盐、镇静、吸氧、利尿剂、 血管扩张剂应用等 3.药物治疗药物治疗1. 利尿剂2. 正性肌力药物 洋地黄、非洋地黄类3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4. 受体阻滞剂 5.醛固酮拮抗剂 6. 血管扩张剂一、利尿剂 心力衰竭的基本治疗利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关键。利尿剂的作用噻嗪类噻嗪类 抑制髓襻升支的抑制髓襻升支的 皮质稀释段皮质稀释段 ClCl-Na -Na 主动交换主动交换潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管K K的重吸收襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓
12、襻升支粗段ClCl-Na-K -Na-K 的交换的交换集合管集合管髓襻髓襻髓质髓质皮质皮质利尿剂好比减轻货车上的货物利尿剂的选择 噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者。 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损。 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 增加剂量：严重心力衰竭病人 静脉给药：利尿剂抵抗不良反应 电解质紊乱 低血压 严重心律失常 皮疹 高钾、男性乳房发育常用药物剂量 呋 塞 米 20-40mg qd 或 qod po 氢氯塞秦 25-50mg qd 或 qod po 安体舒通 20-40mg qd po二、 正性肌力药物1、洋地黄正性肌力药物2、非洋地黄正性肌力药物洋地黄
13、作用机制及应用1. 正性肌力作用，通过抑制N_K_ATP酶， 增加细胞内浓度增加心肌收缩力。 2. 电生理作用，抑制心脏传导系统，对房室交界区传导抑制最明显。 3. 迷走神经兴奋作用，降低交感神经兴奋性 所产生的不利影响。用法和用量1. 地高辛0.125-0.25mg/d，对于老年 或肾功能不全者应更小量0.125mg ，隔日一次。 2. 西地兰0.4mg+液40ml静脉注射， 10分起效，1-2h达高峰，特别实用 于心衰伴快速房颤。洋地黄中毒表现1. 心脏表现: 主要是各种心律失常 室性早搏、房性早搏。 传导阻滞、非阵发性交界性心动过速。2. 胃肠 道 症 状: 如恶心、呕吐等。3. 中枢神
14、经症状: 如头痛 、头晕 、黄 视 、绿视等。处理原则1. 立即停用洋地黄， 2. 偶发室性早搏、一度房室传导阻滞， 停 药后可自行消失。 3. 伴低血钾者补充氯化钾，频发室性早搏或 室速可应用利多卡因或苯妥英钠。 4. 一般禁用电复律，因易导致心室纤颤。 5. 缓慢心律失常可用阿托品，一般不用安装 临时起搏器。 非洋地黄类正性肌力药物肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺小量应用3-5g/(kgmin)磷酸二酯酶抑制剂：氨力农米力农三、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ) 慢性心力衰竭治疗的基石（ACEI） 主要抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制缓激太的降解，提高缓激太水平
15、，可防止心室重构，可防止延缓心衰的发生。可作为治疗心衰的首选药物。适应症 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）的患者。 无症状的左心室收缩功能不全者亦应用可预防心脏重构，延缓心衰发生。 适应于轻、中-重度患者的长期治疗 。常用药物 卡托普利 25mg/片 依那普利 10mg/片 苯纳普利 10mg/片 赖诺普利 10mg/片禁忌症 无尿性肾功能衰竭。 有可能致胎儿畸形孕妇不用。 显著的低血压（收缩压80mmHg）。 血钾增高（5.5mmol/L）。不良反应 咳嗽干咳 咽部发痒 低血压 肾功能恶化 钾潴留出现高血钾四、 -受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗受体阻滞剂 （1）降低周围循环阻力，减轻心脏负荷。 （2）减慢心率。 （3）减少NE的过度刺激，延缓心肌凋亡。 （4）改善舒张功能。 （5）减少心律失常的发生。卡维地洛卡维地洛25mg25mg美托洛尔美托洛尔2525mgmg比索洛尔洛尔5 5
