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1、妊娠糖尿病一、妊娠期间糖尿病概述二、高血糖对母儿的危害三、预防高血糖危害1、计划妊娠2、妊娠期间糖尿病管理四、妊娠期间糖尿病产后处理大纲参考资料:妇产科学分会产科学组与围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南(2013)中国高等学校教科书妇产科学(第8版)什么是妊娠期间的糖尿病?妊娠期间的糖尿病分两种情况 :一、孕前糖尿病(PGDM)/糖尿病合并妊娠二、妊娠期糖尿病(GDM)1.妊娠前 已经确诊为糖尿病者。 2.妊娠后 妊娠前未查血糖,妊娠后发现血糖升高,且达到糖 尿病诊断标准者。 妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM: (1) 空腹
2、血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/l; (2) OGTT:服糖后 2 h 血糖11.1mmol/l(不推荐孕早期常规OGTT检查); (3) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时随机血糖11.1mmol/l(无明确高 血糖症状者,需改日复查); (4) 糖化血红蛋白 (HbAlc)6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法,但不推荐妊娠期常 规用 HbAlc 进行糖尿病筛查)。妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,妊娠后首 次检查时需明确是否存在糖尿病。 DM 高危因素包括:肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (T2DM)、 GDM 史或巨大儿分娩史、多囊
3、卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。妊娠期间高血糖分两种情况 :一、孕前糖尿病(PGDM)/糖尿病合并妊娠妊娠后 发现的血糖升高,尚未达到糖尿病诊断标准,属于 糖代谢异常。 1、有条件的医疗机构:所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇,均 在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75 g OGTT 方法:OGTT 前禁食至少 8h,试验前连续 3d 正常饮食,即 每日进食碳水化合物不少于 150 g,检查期间静坐、禁烟。检查时,5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml,分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间
4、),放人含有氟化钠的试管 中,采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。 75gOGTT诊断标准:空腹:5.1mmol/L服糖后1h:10.0mmol/L服糖后2h:8.5mmol/L任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。二、妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期间高血糖分两种情况:2、孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区:建议妊娠 24-28 周首先 检查 FPG。 FPG5.1 mmol/L,可以直接诊断 GDM,不必行 OGTT; FPG13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身 携带饼干或糖果,有低血糖征兆时可及时食用。避免空腹 或餐前运动。(7)运动期间出现以下情况应及时就医
5、:腹痛、阴道流血 或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。二、妊娠期间的糖尿病管理(1)常用的胰岛素制剂及其特点: 超短效人胰岛素类似物:门冬胰岛素。起效迅速,药效维持时间 短。降低餐后血糖的作用大,不易发生低血糖。 短效胰岛素:起效快,剂量易于调整,可皮下、肌内和静脉注射 使用。可用于抢救 DKA。 中效胰岛素:是含鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液,只 能皮下注射。起效慢,药效长,降血糖强度弱于短效胰岛素。 长效胰岛素类似物:地特胰岛素,也可用于妊娠期,控制夜间血 糖和餐前血糖。二、妊娠期间的糖尿病管理3.胰岛素治疗(2)胰岛素应用时机:糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后,如果
6、空 腹或餐前血糖5.3 mmol/L,或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L,或调整 饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准 者,应及时加用胰岛素治疗。(3)妊娠期胰岛素应用的注意事项:胰岛素初始使用应从小剂量 开始,0.3-0.8 U/(kg.d)。根据个体血糖监测结果,不断调整胰岛素 用量。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效,每次以增减 2-4 U 或不超 过胰岛素每天用量的 20% 为宜,直至达到血糖控制目标。二、妊娠期间的糖尿病管理(4)口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用: 目前,口服降糖药物二甲双胍、格列本脲的安全性、有效性不断 得到证实,但是我国尚缺乏相关研究,
7、这两种药均未在我国获得 妊娠期治疗GDM的注册适应证。 对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇,应用上述口服降 糖药物的潜在风险,远远小于未控制的高血糖对胎儿的危害。因 此,在知情同意的基础上,部分 GDM 孕妇可慎用。二、妊娠期间的糖尿病管理(1)血糖监测方法:血糖仪自测:新诊断的高血糖孕妇、应用胰岛素治疗、血糖控制不良或不 稳定者:每日7 次(三餐前 30 min、三餐后 2h 和零点血糖);不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇:每周至少测 1 次全天血糖 4 次(空腹 、三餐后 2h );血糖控制稳定者:每周至少测血糖轮廓 1 次(根据血糖监测 结果及时调整胰岛素用量);连续动态血糖:可用
8、于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明 显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。不主张作为常规监测手 段。妊娠期间的糖尿病管理4.血糖监测(2)妊娠期血糖控制目标:GDM:空腹、餐前、睡前:3.3-5.3 mmol/L 餐后 2h :4.4-6.7 mmol/L餐后 1h :7.8 mmol/L(特殊情况下监测)夜间3.3 mmol/LHbAlc5.5%。 PGDM:空腹、餐前、夜间:3.3-5.6 mmol/L 餐后峰值血糖:5.6-7.1 mmol/LHbAlc6.0%。经过饮食和运动管理,妊娠期血糖达不到上述标准时,应及时加 用胰岛素治疗。二、妊娠期间的糖尿病管理(3)HbAlc 水平的
9、测定:HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均 血糖水平,可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标:多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇:推荐每 2 个月检测 1 次。(4)尿酮体的监测:孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等 不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。(5)尿糖的监测:由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕 妇的血糖水平,不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、妊娠期间的糖尿病管理(1)孕妇的监测 妊娠期高血压疾病的监测:每次孕检应查血压及尿蛋白, 一旦发现并发子痫前期,按子痫前期原则处理。 羊水过多及其并发症的监测:如孕妇宫高增长过快,或子 宫张力增大,及时行 B
10、 超检查,了解羊水量。 DKA 症状的监测:妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏 力、头痛甚至昏迷者,查血糖和尿酮体,必要时查血气分 析。 感染的监测:注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、 尿频、尿痛等表现,定期行尿常规检测。 甲状腺功能监测:必要时行甲状腺功能检测。 其他并发症的监测:有微血管病者,应在妊娠早、中、晚 期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。二、妊娠期间的糖尿病管理5.母儿监护(2)胎儿监测 胎儿发育的监测:妊娠中期,查超声,对胎儿进行产前筛 查。妊娠早期血糖控制不佳者,注意查胎儿中枢神经系统 和心脏的发育,有条件者查胎儿超声心动图。 胎儿生长速度的监测:妊娠晚期,
11、每 4-6 周查 1 次超声,监 测胎儿发育,尤其注意胎儿腹围和羊水量的变化等。 胎儿宫内发育状况的评价:妊娠晚期,注意监测胎动。自 妊娠 32 周起,每周行 1 次无应激试验 (NST)。可疑胎儿生 长受限时尤其应严密监测。 促胎儿肺成熟:妊娠期血糖控制不满意,或需要提前终止 妊娠者,应在终止妊娠前 48 h,促胎儿肺成熟,注射地塞 米松 10 mg。二、妊娠期间的糖尿病管理(1)分娩时机: 不需要胰岛素治疗的GDM孕妇:无母儿并发症的情况下,孕39周 住院,严密监测下,孕40周终止妊娠。 妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者:如血糖控制良好,孕37 -38周住院,严密监测下,孕38-39周
12、终止妊娠;血糖控制不满意 者及时收入院。 有母儿合并症者:血糖控制不满意,伴严重感染、胎儿窘迫,要 及时住院,严密监护下,适时采取措施终止妊娠。(2)分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征,无特殊情况可尝 试经阴道分娩。 择期剖宫产的手术指征为:糖尿病伴严重微血管病变,或其他产 科指征;妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大或既往有死胎、死产史 者,应适当放宽剖宫产指征。二、妊娠期间的糖尿病管理6.分娩时机、方式妊娠期间糖尿病产后怎么处理?1.妊娠期应用胰岛素者:产后所需胰岛素的剂量一般较妊 娠期明显减少,多数GDM患者产后可停用胰岛素。 2.妊娠期无需胰岛素治疗者:产后可恢复正常饮食,应避 免高糖及高脂
13、饮食。 3.产后复查:多次复测空腹血糖7.0mmol/l,或于产后6-12 周行OGTT检查,若仍异常,可能为产前漏诊的糖尿病患 者,应到内分泌科就诊治疗。 产后6-12周OGTT正常者, 每2-3年至少检查一次血糖,以便及时发现糖尿病。产妇新生儿1.出生后30min内测末梢血糖。常规检查血红蛋白、血钾、血 钙及镁、胆红素;密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生; 2.新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等; 3.尤其是孕前血糖控制不满意者,重点防止新生儿低血糖,提 早喂糖水、喂奶,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。妊娠期间糖尿病的产后处理: 1.妊娠期间的糖尿病分为:糖尿病合并妊娠 、妊娠期糖尿病。 2.妊娠期间的糖尿病均会使血糖升高,对孕 妇、胎儿产生危害。 3.妊娠期间糖尿病的管理。 4.妊娠期间糖尿病产后产妇注意复查。小结结参考资料:妇产科学分会产科学组与围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南(2013)中国高等学校教科书妇产科学(第8版)谢谢!