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1、妊娠糖尿病一、妊娠期间糖尿病概述二、高血糖对母儿的危害三、预防高血糖危害1、计划妊娠2、妊娠期间糖尿病管理四、妊娠期间糖尿病产后处理大纲参考资料：妇产科学分会产科学组与围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2013）中国高等学校教科书妇产科学（第8版）什么是妊娠期间的糖尿病？妊娠期间的糖尿病分两种情况 ：一、孕前糖尿病（PGDM）/糖尿病合并妊娠二、妊娠期糖尿病（GDM）1.妊娠前 已经确诊为糖尿病者。 2.妊娠后 妊娠前未查血糖，妊娠后发现血糖升高，且达到糖 尿病诊断标准者。 妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM： (1) 空腹
2、血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/l; (2) OGTT：服糖后 2 h 血糖11.1mmol/l（不推荐孕早期常规OGTT检查）; (3) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时随机血糖11.1mmol/l（无明确高 血糖症状者，需改日复查）; (4) 糖化血红蛋白 (HbAlc)6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法，但不推荐妊娠期常 规用 HbAlc 进行糖尿病筛查）。妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠后首 次检查时需明确是否存在糖尿病。 DM 高危因素包括：肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患 2 型糖尿病 (T2DM)、 GDM 史或巨大儿分娩史、多囊
3、卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。妊娠期间高血糖分两种情况 ：一、孕前糖尿病（PGDM）/糖尿病合并妊娠妊娠后 发现的血糖升高，尚未达到糖尿病诊断标准，属于 糖代谢异常。 1、有条件的医疗机构：所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，均 在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即 每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间
4、)，放人含有氟化钠的试管 中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。 75gOGTT诊断标准：空腹：5.1mmol/L服糖后1h：10.0mmol/L服糖后2h：8.5mmol/L任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。二、妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间高血糖分两种情况：2、孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区：建议妊娠 24-28 周首先 检查 FPG。 FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT; FPG13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身 携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免空腹 或餐前运动。（7）运动期间出现以下情况应及时就医
5、：腹痛、阴道流血 或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。二、妊娠期间的糖尿病管理（1）常用的胰岛素制剂及其特点： 超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素。起效迅速，药效维持时间 短。降低餐后血糖的作用大，不易发生低血糖。 短效胰岛素：起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射 使用。可用于抢救 DKA。 中效胰岛素：是含鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只 能皮下注射。起效慢，药效长，降血糖强度弱于短效胰岛素。 长效胰岛素类似物：地特胰岛素，也可用于妊娠期，控制夜间血 糖和餐前血糖。二、妊娠期间的糖尿病管理3.胰岛素治疗（2）胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，如果
6、空 腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L，或调整 饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准 者，应及时加用胰岛素治疗。（3）妊娠期胰岛素应用的注意事项：胰岛素初始使用应从小剂量 开始，0.3-0.8 U/(kg.d)。根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素 用量。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增减 2-4 U 或不超 过胰岛素每天用量的 20% 为宜，直至达到血糖控制目标。二、妊娠期间的糖尿病管理（4）口服降糖药在 GDM 孕妇中的应用： 目前，口服降糖药物二甲双胍、格列本脲的安全性、有效性不断 得到证实，但是我国尚缺乏相关研究，
7、这两种药均未在我国获得 妊娠期治疗GDM的注册适应证。 对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降 糖药物的潜在风险，远远小于未控制的高血糖对胎儿的危害。因 此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。二、妊娠期间的糖尿病管理（1）血糖监测方法:血糖仪自测：新诊断的高血糖孕妇、应用胰岛素治疗、血糖控制不良或不 稳定者：每日7 次（三餐前 30 min、三餐后 2h 和零点血糖）；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇：每周至少测 1 次全天血糖 4 次（空腹 、三餐后 2h ）;血糖控制稳定者：每周至少测血糖轮廓 1 次（根据血糖监测 结果及时调整胰岛素用量）;连续动态血糖：可用
8、于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明 显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。不主张作为常规监测手 段。妊娠期间的糖尿病管理4.血糖监测（2）妊娠期血糖控制目标：GDM:空腹、餐前、睡前：3.3-5.3 mmol/L 餐后 2h ：4.4-6.7 mmol/L餐后 1h ：7.8 mmol/L（特殊情况下监测）夜间3.3 mmol/LHbAlc5.5%。 PGDM:空腹、餐前、夜间：3.3-5.6 mmol/L 餐后峰值血糖：5.6-7.1 mmol/LHbAlc6.0%。经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加 用胰岛素治疗。二、妊娠期间的糖尿病管理（3）HbAlc 水平的
9、测定：HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均 血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标：多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇：推荐每 2 个月检测 1 次。（4）尿酮体的监测：孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等 不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。（5）尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕 妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。二、妊娠期间的糖尿病管理（1）孕妇的监测 妊娠期高血压疾病的监测：每次孕检应查血压及尿蛋白， 一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。 羊水过多及其并发症的监测：如孕妇宫高增长过快，或子 宫张力增大，及时行 B
10、 超检查，了解羊水量。 DKA 症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏 力、头痛甚至昏迷者，查血糖和尿酮体，必要时查血气分 析。 感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、 尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。 甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测。 其他并发症的监测：有微血管病者，应在妊娠早、中、晚 期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。二、妊娠期间的糖尿病管理5.母儿监护（2）胎儿监测 胎儿发育的监测：妊娠中期，查超声，对胎儿进行产前筛 查。妊娠早期血糖控制不佳者，注意查胎儿中枢神经系统 和心脏的发育，有条件者查胎儿超声心动图。 胎儿生长速度的监测：妊娠晚期，
11、每 4-6 周查 1 次超声，监 测胎儿发育，尤其注意胎儿腹围和羊水量的变化等。 胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期，注意监测胎动。自 妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (NST)。可疑胎儿生 长受限时尤其应严密监测。 促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意，或需要提前终止 妊娠者，应在终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟，注射地塞 米松 10 mg。二、妊娠期间的糖尿病管理（1）分娩时机： 不需要胰岛素治疗的GDM孕妇：无母儿并发症的情况下，孕39周 住院，严密监测下，孕40周终止妊娠。 妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者：如血糖控制良好，孕37 -38周住院，严密监测下，孕38-39周
12、终止妊娠；血糖控制不满意 者及时收入院。 有母儿合并症者：血糖控制不满意，伴严重感染、胎儿窘迫，要 及时住院，严密监护下，适时采取措施终止妊娠。（2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，无特殊情况可尝 试经阴道分娩。 择期剖宫产的手术指征为：糖尿病伴严重微血管病变，或其他产 科指征；妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大或既往有死胎、死产史 者，应适当放宽剖宫产指征。二、妊娠期间的糖尿病管理6.分娩时机、方式妊娠期间糖尿病产后怎么处理？1.妊娠期应用胰岛素者：产后所需胰岛素的剂量一般较妊 娠期明显减少，多数GDM患者产后可停用胰岛素。 2.妊娠期无需胰岛素治疗者：产后可恢复正常饮食，应避 免高糖及高脂
13、饮食。 3.产后复查：多次复测空腹血糖7.0mmol/l，或于产后6-12 周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患 者，应到内分泌科就诊治疗。 产后6-12周OGTT正常者， 每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病。产妇新生儿1.出生后30min内测末梢血糖。常规检查血红蛋白、血钾、血 钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生； 2.新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等； 3.尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，提 早喂糖水、喂奶，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。妊娠期间糖尿病的产后处理： 1.妊娠期间的糖尿病分为：糖尿病合并妊娠 、妊娠期糖尿病。 2.妊娠期间的糖尿病均会使血糖升高，对孕 妇、胎儿产生危害。 3.妊娠期间糖尿病的管理。 4.妊娠期间糖尿病产后产妇注意复查。小结结参考资料：妇产科学分会产科学组与围产医学分会妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2013）中国高等学校教科书妇产科学（第8版）谢谢！
