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1、何金彩 温州医学院附属第一医院 神经内科/睡眠医学中心2睡眠障碍睡眠障碍 失眠（失眠（insomniainsomnia） 过度嗜睡症（过度嗜睡症（hypersomniahypersomnia） 睡眠醒觉周期紊乱（睡眠醒觉周期紊乱（disorders of disorders of sleep/wake schedulesleep/wake schedule） 睡眠行为障碍（睡眠行为障碍（parasomniaparasomnia） 慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来慢性睡眠剥夺：这是现代生活方式带来 的的“ “福利福利” ”3良好睡眠的标准良好睡眠的标准n n入睡快，一般在入睡快，一般在1010
2、分钟内入睡；分钟内入睡； n n睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒；睡眠深，呼吸深长而不易被惊醒； n n无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后很 快忘记梦境；快忘记梦境； n n起床快，早晨起床后精神状态良好；起床快，早晨起床后精神状态良好； n n白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。白天头脑清醒，工作效率高，不困倦。5睡眠-觉醒分期 觉醒状态；睡眠状态：NREM、REM睡眠睡眠周期变化觉醒REM睡眠NREMStag1NREMStag2NREMStag3-正常成年人睡眠周期变化示意图-觉醒NREM睡眠REM睡眠1 2 3 3 2 7NREM和REM睡眠时相的周期性交替
3、夜里各睡眠阶段按一定程序进行往复交替，57个周期。8睡眠的个体发育睡眠的个体发育9睡眠结构的年龄变化 老人深睡减少，浅睡为主，警醒水平高，70岁老人比年轻时醒来次数多6.5倍，睡眠结构紊乱10短睡眠与长睡眠者的比较光线与昼夜节律光线与昼夜节律n n 光线对于生物钟的光线对于生物钟的“ “牵引牵引” ”作用作用n n 第三只眼第三只眼眼睛SCN视网膜下丘脑驱动 节律光线12A.A. ICD-10 ICD-10 失眠标准失眠标准 有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠 后没有恢复感后没有恢复感 至少每周至少每周3 3次并持续至少次并持续至少1 1个月个月 睡眠障碍导致明显的不
4、适或影响了睡眠障碍导致明显的不适或影响了 日常生活日常生活 B. DSM-5 B. DSM-5 不再区分原发性失眠或者不再区分原发性失眠或者 继发性失眠，统称为失眠性障碍继发性失眠，统称为失眠性障碍 C. C. 慢性失眠性障碍：失眠持续时间慢性失眠性障碍：失眠持续时间 超过超过3 3个月个月鉴别诊断：发作性睡病（过度睡眠，异常动眼睡眠）发作性睡病是指于白 天出现不可克制的发作性 短暂性睡眠，临床常伴有 猝倒发作，睡眠麻痹和入 睡前幻觉。鉴别诊断：鉴别诊断： REMREM睡眠行为障碍，睡眠行为障碍，REM sleep REM sleep behavior disorder behavior di
5、sorder （RBDRBD）n n 入睡入睡90min90min后，后，REMREM期发生肢体异常行为（爆期发生肢体异常行为（爆 发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）- -梦境演绎梦境演绎n n 未完全觉醒，不能记忆未完全觉醒，不能记忆 n n 频繁发作影响睡眠，频繁发作影响睡眠，1/31/3自伤伤人自伤伤人n n 可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍可伴有神经系统疾病和其它睡眠障碍失眠是如何发生并慢性化的？失眠是如何发生并慢性化的？n n各类应激事件各类应激事件+ +易感易感素质素质 暂时暂时 的睡眠紊乱的睡眠紊乱n n暂时的睡眠紊乱暂时的睡眠紊乱 ？失眠持续失眠持
6、续（慢（慢 性失眠）性失眠） 可能的机制：生化、遗传、内分泌可能的机制：生化、遗传、内分泌 、免疫、心理社会因素以及解剖结、免疫、心理社会因素以及解剖结 构异常构异常微观分析模型睡眠干扰和睡眠解释过程 相互作用模型失眠维持认知模型注意-意向-努力路径3-p模型3-P模型微观分析模型失眠维持认知模型注意-意向-努力路径睡眠干扰和睡眠解释过程相互作用模型慢性失眠发生的认知模型慢性失眠发生的认知模型后来发展的其他模型都是基于“三P”模型易感性因素( predisposing factor ) 如唤醒能力、认知风格诱发性因素(precipitating factor) 如各类应激事件维持性因素(per
7、petuating factor ) 如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等持 续 性 失 眠-Spielman，1987-3-p模型失眠治疗主要应该 聚焦于改变或消除 维持性因素19n n生理性唤醒增高：生理性唤醒增高：如失眠者的基础心率和体温，如失眠者的基础心率和体温，代谢率，对应激的心率反应性等均增高代谢率，对应激的心率反应性等均增高n n情绪性唤醒：情绪性唤醒：焦虑、抑郁水平较高焦虑、抑郁水平较高n n睡眠驱动力不足：睡眠驱动力不足： 睡眠睡眠- -觉醒平衡失调（先天）觉醒平衡失调（先天） 年龄增加：松果体退化年龄增加：松果体退化 生物钟紊乱生物钟紊乱 过度卧床过度卧床易感性因素易感性因素 p
8、redisposing factors predisposing factors 治疗策略治疗策略n n生理性唤醒增高：生理性唤醒增高：甲亢？甲亢？其他激素治疗？其他激素治疗？ 心率、血压；心率、血压； 发烧；发烧；补品补品情绪性唤醒情绪性唤醒 抗焦虑、抑郁药物抗焦虑、抑郁药物 放松疗法放松疗法20治疗策略治疗策略睡眠驱动力不足：睡眠驱动力不足： 增加睡眠欲望增加睡眠欲望n n 晚间睡眠欲望晚间睡眠欲望 避免午睡和白天小睡避免午睡和白天小睡 睡眠限制：减少卧床时间睡眠限制：减少卧床时间 白天运动、夜晚按摩白天运动、夜晚按摩 光照光照 睡前冲温水澡睡前冲温水澡先解决脑海中的问先解决脑海中的问题再
9、上床睡觉题再上床睡觉 注意饮食调节注意饮食调节 避免咖啡因避免咖啡因 避免尼古丁避免尼古丁 避免酒避免酒*诱发性因素诱发性因素 precipitating factor precipitating factor 如各类应激事件如各类应激事件n n治疗策略治疗策略 聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程*23n n维持因素维持因素 perpetuating factorsperpetuating factors 行为因素：行为因素：不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就 开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大
10、量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或 早晨醒后早晨醒后“ “赖床赖床” ”） 认知因素：认知因素：对睡眠的过度担心和关注，对不能对睡眠的过度担心和关注，对不能 睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患 者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天 花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡 好等好等 歪曲的认知歪曲的认知 不良的睡眠行为不良的睡眠行为24行为治疗行为治疗- -刺刺激控制疗法激控制疗法n n所谓的控制刺激，即对长期形成的不良
11、睡眠所谓的控制刺激，即对长期形成的不良睡眠 习惯的约束。习惯的约束。n n刺刺激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最激控制疗法是治疗失眠的方法中研究得最 多、也是最有效的方法多、也是最有效的方法25具体内容具体内容n n（1 1）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以）只在出现睡意时再上床。除了睡觉以 外，其他时间不要待在床上或卧室里；外，其他时间不要待在床上或卧室里；n n（2 2）把床当作睡觉的专用场所）把床当作睡觉的专用场所, ,不在床上从不在床上从 事与睡觉无关的活动事与睡觉无关的活动, ,不要躺在床上看书、看不要躺在床上看书、看 电视、听广播、吃东西或想烦心的事情等；电视、听广播、吃东西或想
12、烦心的事情等；n n1 1，2 2的目的是在的目的是在于加强床与迅速入睡之间的于加强床与迅速入睡之间的 联系联系26 （3）躺在床上1520分钟后如果仍睡不着，必须 起床离开房间，去做些温和的事，只在真正有了睡 意时才上床。上床后如又不能迅速入睡,又马上起 床,等再有睡意才回床。假如始终没有睡意，那就 得如此这般直到天明；（4）夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡（ 10分钟左右）,都应按上条的方法做；（5）每天早晨坚持在同一时刻醒来并起床, 不管 晚上睡得如何或白天将会有多累； （6）白天决不上床睡觉也不要打瞌睡。5，6有助于逐步建立稳定的自然睡眠节律步骤步骤睡眠教育睡眠教育自我监测自我监
13、测睡眠卫生睡眠卫生特殊指导特殊指导n n 睡眠管理其它措施睡眠管理其它措施n n 生物钟调节生物钟调节 n n 睡眠限制睡眠限制 n n 运动运动27绝大部分慢性失眠是可治的！绝大部分慢性失眠是可治的！n n谨记谨记失眠治疗的失眠治疗的首要首要目标目标 是是 建立良好的睡眠卫生习惯建立良好的睡眠卫生习惯 和正确地睡眠认知功能和正确地睡眠认知功能 教育患者学会控制与纠正教育患者学会控制与纠正 各种影响睡眠的行为与认各种影响睡眠的行为与认 知因素知因素 改变与消改变与消除导致睡眠紊乱除导致睡眠紊乱 慢性化的持续性因素。慢性化的持续性因素。n n其次其次 是帮助患者重是帮助患者重 建较建较“ “正常正常” ”的的 睡眠模式睡眠模式 修修复正常的睡复正常的睡 眠结构眠结构 摆脱失眠的困摆脱失眠的困 扰。扰。2829合合理用药原则理用药原则n n尽尽量明确失眠的原量明确失眠的原因因- -对因治疗对因治疗 n n了了解过去用药解过去用药史史 n n第二代镇静药和第三代镇静药第二代镇静药和第三代镇静药 n n严严格掌握药品的适应证和禁忌格掌握药品的适应证和禁忌证证- -如如OSASOSAS 忌用苯二氮卓类忌用苯二氮卓类 n n用用药剂量个体药剂量个体化化 n n短短期用药、逐渐减量与停药期用药、逐渐减量与停药 n n注注意药物不良反应意药物不良反应30
