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1、.第十五章 传染病 (Infectious Disease) .感染源传播途径易感人群流行往往定位于一定的组织或器官 目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征梅毒、淋病、结核病等有上升趋势传染病特点.第一节 结核病(Tuberculosis,TB) .结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，全身各器官均可发生，以肺结核最为常见典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现有结核病人2000万中国结核病人数位居世界第二一、结核病概述.（一）病因和发病机制病因：病因：结核分枝杆菌，人型和牛型，人结核分枝杆菌，人型和牛型，人型为主，抗酸染色（型为主，
2、抗酸染色（+ +）呈红色）呈红色传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染发病机制：无内外毒素，不产生酶类，由菌体成分免疫和变态反应(型)产生细胞免疫需产生细胞免疫需30-5030-50天天 ，OT试验阳性.结核杆菌引起的免疫反应和变态反 应.（二）结核病基本病变表现为渗出、增生、变质三种病变同时存在，以某一种改变为主，并可互相转化，常形成具有诊断意义的结核结节.结核病基本病变与机体免疫状态结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态反应 菌 量 毒 力 渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或 浆液纤维 素性 增生为主 较强较弱 少 较低 结核结节 坏
3、死为主 低 强 多强 干酪样坏死 .结核结节 Langhans巨细胞 上皮样细胞干酪样坏死 .病灶中结核杆菌抗酸染色阿拉明荧光染色.1.转向愈合吸收消散：主要为渗出性病变,较小的坏死及增生性病变缩小纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤维化疤痕愈合；较大的干酪坏死灶纤维包裹、钙化2. 转向恶化浸润进展：病灶周围出现渗出病变或坏死溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散（三）结核病转归.二、肺结核病全国活动性肺结核病500万，每年约 13万人死于结核病 初次感染和再次感染结核菌时机体反 应性不同，肺部病变有不同特点 初次感染原发性肺结核病再次感染继发性肺结核病.( (一一) )原发性肺结核
4、病原发性肺结核病(Primary Pulmonary tuberculosis) 初次感染结核菌肺结核病 多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结 核杆菌或免疫功能受抑制）病变特点形成原发综合征（Primary complex） （肺原发TB病灶+TB性淋巴管炎+肺门淋巴结TB） 原发(Ghon)灶右肺多见，上叶下部或下叶上部 近胸膜处，直径1-1.5cm, 多为干酪样坏死肺门LN肿大和干酪样坏死，X线哑铃形阴影.肺原发综合征.转向愈合：细胞免疫建立，95%病灶纤维化和钙化（自然愈合）转向恶化：极少数抵抗力低下播散淋巴道播散支气管淋巴结结核病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成血道播散全身性或肺粟粒性
5、结核支气管播散干酪性肺炎（较少见）原发性肺结核病原发性肺结核病结局.原发性肺结核病播散.（二）继发性肺结核病再次感染结核菌肺结核病，多见成人对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存以支气管播散为主空洞病程长，需治疗.局灶型肺结核病浸润型肺结核病 慢性纤维空洞型肺结核病干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎（二）继发性肺结核病类型.局灶型肺结核病早期病变，非活动性肺TB多位于肺尖，右肺较多境界清楚，直径0.5-1cm病变以增生为主，中央为干酪样坏死纤维化、钙化痊愈蔓延浸润型肺结核 .浸润型肺结核病最常见类型，为活动性肺TB病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围炎症包绕合理治疗吸
6、收纤维化钙化进展急性空洞支气管播散干酪样肺炎急性空洞经久不愈慢性纤维空洞型肺结核.慢性纤维空洞型肺结核晚期类型，开放性肺TB厚壁空洞形成，内层干酪样 坏死，中层TB性肉芽组织，外 层纤维结缔组织病灶新旧不一，大小不等X线多个厚壁空洞，蜂窝状结局：硬化性肺TB，肺源性 心脏病.干酪性肺炎 （大叶性）浸润型或急、慢性空洞内细菌播散所致主要为大片干酪样坏死分为小叶性和大叶性起病急，病情重，病死率高，称“百日痨”，“奔马痨”.肺结核球孤立纤维包裹的境界清楚的球形干酪样坏死灶，又称结核瘤（Tuberculoma）直径2-5cm，多单个，常位于肺上叶X线球形阴影，需与肺癌鉴别.分为湿性和干性结核性胸膜炎，
7、湿性多见湿性：又称渗出性结核性胸膜炎，浆液纤维素性炎胸水。渗出纤维素较多，可因机化而使胸膜增厚粘连,多见青年干性：又称增殖性结核性胸膜炎,病变以增生为主，胸膜下TB病灶直接蔓延所致，局部胸膜纤维化、增厚、粘连结核性胸膜炎.原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次 再次 发病人群儿童成人对结核杆菌的 免疫力或过敏性 无有病理特征原发综合征病变多样，较局限，新 旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶上部; 近肺膜处肺尖部主要播散途径淋巴道或血道支气管病 程短，大多自愈长，需治疗. 3%结核病新病例与HIV感染有关 AIDS病人结核病发病率明显增高，且有不同的临床特征 常见纵隔
8、淋巴结结核，像原发性肺结核 50%以上病例有结核菌扩散，60-80%病例有肺外结核病（一般仅15%左右）AIDS相关结核病.( (三三) )肺结核病血源播散所致病变肺结核病血源播散所致病变 原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管-胸导管入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病分为以下类型：急性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病肺外结核病.急性全身性（肺）粟粒性结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病 结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺-（肺） 病变大小一致、粟粒大小、分
9、布均匀，以增生为主多见于原发性肺结核病恶化进展若能及时治疗，预后仍良好;少数可因结核性脑膜炎而死亡 .A.急性全身性粟粒性结核病模式图 B.急性肺粟粒性结核 C.急性脾粟粒性结核 .慢性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病 急性期病程迁延3周以上，或结核菌长期少量反复多次入血慢性全身性粟粒性TB肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-(肺)病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主.肺结核病的发展.三、肺外结核病三、肺外结核病 淋巴结结核：淋巴道播散消化道结核：咽下含菌食物或痰液直接感染皮肤结核外：损伤的皮肤感染其他器官结核病：多为原发性肺结核病血
10、源播散潜伏病灶发展.( (一一) ) 肠结核病 肠结核病 原发性：少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品而感染。形成肠原发综合征：肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核继发性：活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结核菌的痰液所致好发于回盲部(约85%)。.溃疡型：此型多见结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏死破溃后形成溃疡溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直，边缘不齐，一般较浅，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可致粘连肠结核病肠结核病类型类型.肠结核病（溃疡型）.增生
11、型：少见，肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁高度增厚、息肉形成肠腔狭窄及腹部包块不完全低位肠梗阻，临床需与肠癌相鉴别。.（二）结核性腹膜炎多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN结核或输卵管结核 湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状.干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出机化腹腔器官广泛粘连，瘘管形成临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力.（三）结核性脑膜炎l 儿童多见，颅底病变明显 l 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，可见灰白色TB结节 l 严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜炎、脑
12、软化、蛛网膜粘连脑积水颅内压升高脑疝.结核性脑膜炎.结核性脑膜炎.结核性脑膜炎.（四）泌尿生殖系统结核1.肾结核：干酪样坏死空洞输尿管结核膀胱结核常见于20-40岁男性 .肾结核.2. 生殖系统结核男性：多发生于附睾，尿道精 囊前列腺输精管、附睾、睾丸女性：多发生于输卵管.（五）骨与关节结核主要发生于儿童及青年，多血源播散而来1. 骨TB：多见脊柱、指骨及长骨骨骺脊椎结核最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体脊柱后凸畸形（驼背）干酪样坏死型：在骨旁形成“冷脓肿”窦道增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失.2. 关节结核：多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核纤维素渗出摩擦碰撞灰白圆形小体“关节鼠”(joint mice)晚期可造成关节强直.胫骨结核.椎骨结核.（四）淋巴结结核最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核最常见（俗称瘰疬），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核.淋巴结结核 .淋巴结结核
