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1、在临床思维指导下在临床思维指导下 充分运用听诊技能充分运用听诊技能曾昭耆案例1：她为什么头晕？50岁女性，经常性头晕半年。既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。曾去大医 院就诊，诊断：脑供血不足，但经扩血管治 疗（口服/输液）无效。在三级医院做过超声心动图，未见异常。其后到社区诊所诊视， 全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧 110/70mmHg，左侧70/50mmHg，心率76/分，律齐无杂音。因未能明确诊断，故请我会 诊。（讲述）（讲述）我听诊发现：左锁骨下动脉及左颈总、 颈外动脉处可闻及级杂音，向颞部及耳后传导。印象诊断：左锁骨下动脉及左颈 总、颈外动脉狭窄。建议即转大医院做血管超声多
2、普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管 内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均 消失。锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处左锁骨下动脉 及左颈总、颈 外动脉处可闻 及级杂音， 向颞部及耳后 传导（示意图 及杂音）问题 “为什么先听左锁骨下”？（那不是“常规心脏听诊部位”呀？）- 因为毛病可能就在那里！ “怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？”（头晕的病人那么多！）- 需要就病人的具体情况进行临床思维（讲述）从本例看，病人确实有脑供血不足，但那只是后果而不是病因。她年纪较轻，似不应首先考虑脑血管硬化或脑软化。社区全科医生查体细致，能够发现两侧血压不等的体征，是值得肯定的。其重要性在于发现问题，提出问题
3、，才可能解决问题。可惜在发现两侧血压不等时，未能思考形成的机理。同侧血压连测数次同侧血压连测数次，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差，结果也不完全相同。两侧血压不同也常见，但差 别一般别一般5-105-10毫米汞柱。毫米汞柱。 对于两侧血压明显差异者对于两侧血压明显差异者（超过超过4040mmHgmmHg），应该应该 怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊怀疑病侧血管近端有狭窄，因而必须沿血管走向听诊 。（与锁骨下、（与锁骨下、腋动脉、腋动脉、肱动脉有关）肱动脉有关） （动画：锁骨下动脉（动画：锁骨下动脉腋动脉腋动脉肱动脉）肱动脉）（讲述） 发现患者锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉
4、 级杂音，应考虑多种血管病变的可能性，如 多发性大动脉炎、闭塞性动脉因硬化、血栓 闭塞性脉管炎等。该病人有局部放射治疗史 ，也不能除外放射性血管损伤。因为，放射 治疗导致局部组织损伤是常见的现象。左侧 乳腺癌手术后做乳腺及纵隔放疗引起该处血 管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继 发管腔狭窄的可能性值得重视。可以说，不 解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善 。锁骨下 动脉及 颈总、 颈外动 脉级 杂音血管多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引 起血管和淋巴管受损，发生瘢痕 或血栓形成，继发管腔狭窄病变放放 支支 架架（讲述）（讲述
5、）回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图 的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医的问题？至少可以说是针对性不强。原则上，临床医 生在申请一项特殊检查时，不应该生在申请一项特殊检查时，不应该“ “撒大网撒大网” ”，要有自，要有自 己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。当 时那位医生掌握到的情况是：病人经常头晕已半年，时那位医生掌握到的情况是：病人经常头晕已半年， 血压血压110/70110/70，心率，心率76/76/分，律齐，无杂音。对这种病人分，律齐，无杂音。对这种病人 ，如果
6、医生申请头颅，如果医生申请头颅CTCT、脑血管造影等，虽然不是很脑血管造影等，虽然不是很 需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚需要，但说明有他的目的。他也可以做脑血流图，甚 至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不 能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放能确定病变部位。申请做超声心动图就显得是无的放 矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉矢了。从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉 弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“ “檫檫 肩而过肩而过” ”了。我理解当前医
7、生们的难处：总得给做点特了。我理解当前医生们的难处：总得给做点特 殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不殊检查表示负责。但由于带有盲目性，阳性率自然不 会高。会高。 （讲述）听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下 几乎成了医生的“代名词”。但如果去问一位医生“听 诊器有什么用？”他没准会说：就是听听心肺，量量 血压，顶多还可以听听肠鸣音。不能认为他说的完 全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。 但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生 恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心 动图来代替心脏听诊了。从目前的实际情况看，即 使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认
8、真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分 辨出各种杂音和罗音的特点。何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可 以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。听诊器的用途？听诊器的用途？ 听心肺听心肺 量血压量血压 听肠鸣音听肠鸣音 不用了不用了?!?!案例2：42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在 某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未 找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病 人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音 ，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心 慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震 颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现 左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、 TSH，
9、得到证实。甲状腺听诊甲状腺听诊甲亢患者的甲亢患者的甲状腺上下甲状腺上下极有时可闻极有时可闻及血管杂音及血管杂音（胸锁乳突肌（胸锁乳突肌内侧）内侧）（讲述）（讲述） 有人问我：有人问我：“ “为什么一开始就怀疑甲亢？为什么一开始就怀疑甲亢？” ”道理很道理很 简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风 湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年 轻，初次发房颤时才轻，初次发房颤时才3232岁，绝对可除外老年性病变岁，绝对可除外老年性病变 ；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢；心脏无杂音，可除外风心
10、病，因此必须考虑甲亢 （原因不明的房颤患者中，（原因不明的房颤患者中，10%10%由甲亢引起）。虽由甲亢引起）。虽 然初步查体没发现甲亢体征，但她心率然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/110/分而没分而没 有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这 点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于 查出了甲状腺杂音，再选择特异性的查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3T3、T4T4、TSHTSH 检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体 是很重要的。是很重
11、要的。慢性心房纤颤常见病因慢性心房纤颤常见病因 伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压伴有心血管病：心衰、冠心病、高血压 （左室肥厚）、心肌病、风心病、病窦（左室肥厚）、心肌病、风心病、病窦 、先心病、心包炎、心动过速、先心病、心包炎、心动过速 甲状腺功能亢进（高甲状腺素血症）：甲状腺功能亢进（高甲状腺素血症）： 发生率发生率10%10% 15%15% 特发性（孤立性）房颤：见于年轻患者特发性（孤立性）房颤：见于年轻患者机理机理甲状腺激素甲状腺激素+ +儿茶酚胺（协同效应）：儿茶酚胺（协同效应）： 儿茶酚胺作用儿茶酚胺作用 ，心脏，心脏-肾上腺素能受体数目肾上腺素能受体数目 窦性心率窦性心率 ，心
12、房电兴奋阈值，心房电兴奋阈值 （讲述）我常说，查体相当于刑警接到一个报案后到发案我常说，查体相当于刑警接到一个报案后到发案 现场检查。对高度可疑的地方，会现场检查。对高度可疑的地方，会“ “死乞百赖死乞百赖” ”地非查出地非查出 点什么不可的。本例的点什么不可的。本例的甲状腺杂音就是这样才听到的。甲状腺杂音就是这样才听到的。 听什么 会发声的脏器会发声的脏器/ /部位：部位： 心脏：跳动速度、节律、力量心脏：跳动速度、节律、力量/ /音调、血流音调、血流 杂音（动力学杂音（动力学/ /瓣膜瓣膜/ /异常结构）、心包异常结构）、心包 肺脏：呼吸速度、节律、力量、气流啰音肺脏：呼吸速度、节律、力量
13、、气流啰音 （气管、支气管、肺泡（气管、支气管、肺泡/ /异常结构）、胸膜异常结构）、胸膜 胃肠：蠕动、气流（肠鸣音）胃肠：蠕动、气流（肠鸣音） 血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管血管杂音：大血管（血流受阻）、小血管 （血流增加）（血流增加） 关节活动、骨折面摩擦关节活动、骨折面摩擦怎么听怎么听 钟型体件：低调音钟型体件：低调音 （轻触体表轻触体表）- - 二尖瓣狭窄杂音二尖瓣狭窄杂音- - 血管杂音血管杂音 膜型体件：高调音膜型体件：高调音 （紧触体表紧触体表）- - 主动脉关闭不全杂音主动脉关闭不全杂音- - 呼吸音呼吸音- - 肠鸣音肠鸣音（讲述）（讲述）听血管杂音不受一般医生重视，但
14、在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用。血管杂音的诊断作用血管杂音的诊断作用 肾动脉杂音肾动脉杂音 一例一例4040岁男性高血压患者，经用降压药物岁男性高血压患者，经用降压药物治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听治疗无效，查体时进行肾区血管部位听诊，听 到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高到了血管杂音，诊断：肾动脉狭窄，继发性高 血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。血压，后经肾血管造影证实，手术治愈。（继（继 发性高血压虽然不多，但一旦查出，并有手术指征发性高血压虽然不多，但一旦查出，并有手术指征 ，即可得到较为彻底的解决），即可得到较为彻底的解决）评述：评述：从病史（年轻发病）、临
15、床表现（血压难控制从病史（年轻发病）、临床表现（血压难控制 ）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管）想到继发性高血压的可能性，才会去听肾区血管 部位部位。糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病 之一。对病程较长的糖尿病患者，要注之一。对病程较长的糖尿病患者，要注 意其是否发生了血管病变，因此需要进意其是否发生了血管病变，因此需要进 行颈动脉和肾动脉的听诊。（当然，还行颈动脉和肾动脉的听诊。（当然，还 需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温需要评价足背动脉搏动情况，以及皮温 、肤色等）、肤色等）肾动脉听诊区肾动脉听诊区上腹部两侧上腹部两侧后腰部听诊后腰部听诊 往往会更
16、往往会更 清晰清晰 腹部包块血管杂音腹部包块血管杂音 一例一例7474岁男性患者，因右下腹痛并触及包块岁男性患者，因右下腹痛并触及包块，被诊为阑尾炎，另一医生复查，右下腹包块随，被诊为阑尾炎，另一医生复查，右下腹包块随 心跳有搏动，并听到血管杂音，经心跳有搏动，并听到血管杂音，经B B超证实髂动超证实髂动脉瘤。这个病例，如果被当作阑尾炎，安排手术脉瘤。这个病例，如果被当作阑尾炎，安排手术 ，后果就可能较复杂。，后果就可能较复杂。讲评：讲评：说这些，又得强调了解正常和异常解剖情说这些，又得强调了解正常和异常解剖情 况的重要性。例如，有人在剑突下摸到搏动就以况的重要性。例如，有人在剑突下摸到搏动就以 为是腹主动脉瘤。其实，那是正常的腹主动脉，为是腹主动脉瘤。其实，那是正常的腹主动脉， 还可能是肺心病患
