肝性脑病（hepatic encephalopathy）医学课件

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1、肝 性 脑 病 (hepatic encephalopathy)教 学 要 求n掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说n熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因n了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则肝性脑病的概念急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的神经精神综合征。病 因v 肝硬化:占总发病率的50%，尤其是门脉性、坏死性和血吸虫性v 重症肝炎:占25%，暴发性病毒性肝炎、中毒性(氟烷、四氯化碳) 肝炎、药物性肝炎v 肝癌:占15%v 门-体静脉分流术后:占10%v 严重急性肝中毒第二节 肝性脑病的病因与分类

2、二、肝性脑病的发病机制严重肝病严重肝病脑脑 病病？机制尚未阐明，脑内并 无明显、特异性形态学 变化，一般认为是脑的 代谢和功能障碍所引起 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 其它毒物在肝性脑病发病中的作用发病机制学说氨中毒学说基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。vv 肝性脑病患者肝性脑病患者8080血液、脑脊液中NH3 vv 慢性肝病患者慢性肝病患者口服含氮物质后口服含氮物质后可诱发HEv 动物实验：给予大量铵盐可诱发HEvv 降氨治疗可以缓解病情降氨治疗可以缓解病情证 据NH3的正

3、常代谢氨的来源：v 肠道含氮物质分解：血NH3的重要来源v 肾小管上皮细胞分泌：谷氨酰胺酶v 肌肉中腺苷酸分解正常人血氨的来源与去路尿素 尿素酶氨基酸 氧化酶NH3NH4+ H+OH-粪 NH3鸟AA 循环尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰 胺酶75%25%NH3氨的去路：v 肝脏尿素的合成v 肾脏以NH4+排出v 转化为谷氨酸、谷氨酰胺一、血氨升高的原因（一）产NH3增加1. 肠腔产氨：v 肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌肠道细菌生长活跃v 肝硬化伴有消化道出血血液蛋白质 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中的pH2. 肾产氨：v尿素弥散进入肠腔，经肠内细菌尿素酶作用3. 肌肉产氨增多：v肌肉抽搐，腺苷酸分解

4、（二）清除不足n 鸟氨酸循环障碍：肝严重受损，ATP、酶活性n 侧支循环：门-体静脉分流术后，氨不经过肝脏体循环血氨v 消耗大量-酮戊二酸v NADH消耗过多v 乙酰辅酶A 生成v 谷氨酰胺合成中消耗大量ATP能量代谢障碍机制(二) 干扰神经递质间的平衡草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3 ATPNADH NADNH3丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱胆碱NH3-氨基丁酸NH3脑内神经递质异常兴奋性递质：ACH和谷氨酸抑制性递质：谷氨酰胺氨酪酸CNS功 能紊乱(三)干扰神经细胞膜的离子转运细胞Na+-K+- ATP酶Na+Na+K+K+NH3n 干扰细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性，使膜

5、电位变化和兴奋性异常；n 氨与K+竞争进入细胞内，造成细胞内缺钾。氨中毒学说的不足n 部分肝昏迷的病人，血氨正常n 血氨很高的病人不一定出现昏迷n 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转2. 2. 假性神经递质学说：假性神经递质学说：肝功能衰竭时，某些芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸等），经肠道脱羧酶的作用转变为-羟酪氨和苯乙醇胺、不能被肝内单胺氧化酶分解清除而进入脑组织，由于其结构与儿茶酚胺相似，但传递神经冲动的作用很弱，故称为假性神经递质。此种假性神经传导递质可取代真性神经传导递质儿茶酚胺，使神经冲动传导发生障碍，而出现意识障碍与昏迷。此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺, 其化学结构与

6、正常神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素) 相似，可被神经元摄取、贮存、释放，但生理效应仅为正常神经递质的1/10。苯乙醇胺 羟苯乙醇胺多巴胺 去甲肾上腺素取代3. 氨基酸代谢不平衡学说：肝功能衰竭时，会导致血支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值降至1或更低（正常33.5）。支链氨基酸和芳香族氨基酸在相互竞争的排斥的通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假性神经递质。4. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：在动物实验中，给予肝衰竭动物氨、硫醇或短链脂肪酸这三种毒性物质的任何一种，如用量较小都不诱发肝性脑病；如联合使用，相同剂量也能诱发意识模糊、定向力差、昏睡和昏迷等脑部症状

7、。临 床 表 现n 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的 性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因 的不同而很不一致。 n急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的 急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在 起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷 前可无前驱症状。 临 床 表 现n慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量 门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于 肝硬化患者和(或)门腔分流手术后 n以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现， n常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染 、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 n在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏 迷逐步加深，最后死亡。临 床 表 现n 根据意识障碍程度、神经系

8、统表现和脑 电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改 变到深昏迷分为四期。 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤扑翼样震颤 Flapping tremor (Flapping tremor (asterixisasterixis) )昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 肝性昏迷 (hepatic coma)临 床 表 现n一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如 欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 (击)样震颤(flapping tremor或 asterixis)。亦 称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘

9、关节固定， 手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外 侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节 急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多 数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明 显，易被忽视。 临 床 表 现n 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火 柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举 止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜 醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精 神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢 进、肌

10、张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等 。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常 。患者可出现不随意运动及运动失调。 临 床 表 现n 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主， 各种神经体征持续或加重，大部分时间 患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚 可应答问话，但常有神志不清和幻觉。 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四 肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈 阳性，脑电图有异常波形。临 床 表 现n 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒 。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有 反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患 者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深 昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常散大，可

11、出现阵发性惊厥、踝阵 挛和换气过度。脑电图明显异常。 临 床 表 现n 以上各期的分界不很清楚，前后期临床 表现可有重叠，病情发展或经治疗好转 时，程度可进级或退级。少数慢性肝性 脑病患者由于中枢神经不同部位有群质 性损害而出现智能减退、共济失调、锥 体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时 存在，也有成为永久性的。 临 床 表 现n 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有 任何临床表现而被视为健康人的社会活 动。在驾驶各种交通工具时，有发生交 通事故的危险，因此西方国家近年十分 重视。n 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸 、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、 肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为

12、复杂。 实验室和其他检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断（一）诊断肝性脑病的主要诊断依据为：严重肝病（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。（二）鉴别诊断本病以精神症状为

13、主时应与精神病鉴别，同时还应与引起昏迷的其他疾病，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管意外等鉴别。治 疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：1020g鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平n人工肝四、肝移植 五、其他对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑水肿目标检测一、单项选择题

14、1慢性肝病病人出现精神症状、扑翼样震颤， 应考虑A 肝肾综合征 B 肝性脑病 C 感染 D 肝硬化 E 肝癌2治疗肝性脑病时，为抑制肠菌生长，首选药物是A 卡那霉素 B 新霉素 C 庆大霉素 D 链霉素 E 红霉素 治 疗 一、消除诱因 n某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬 化时，药物在体内半衰期延长，如使用 麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可 出现昏睡，直至昏迷。 n当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡 及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶( 度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常 量的12或 13)地西泮(安定)、东莨 菪碱，并减少给药次数。 治 疗 一、消除诱因 n异丙嗪(非那根）、氯苯那敏

15、(扑尔敏)等 抗组胺药有时可作镇静药代用。 n必须及时控感染和上消化道出血，避免 快速和大量的排钾利尿和放腹水 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。治疗二、减少肠内毒物的生成 和吸收n (一)、饮食 n (二)灌肠或导泻 n (三)抑制细菌生长 饮 食n开始数日内禁食蛋白质。 n每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进 食者可经鼻胃管供食。 n脂肪可延缓胃的排空宜少用。 n鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液 ，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g 必需氨基酸。 饮 食n胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡 萄糖溶液维持营。 n在大量输注葡萄糖的过

16、程中，必须警惕低钾血症、心 力衰竭和脑水肿。 n神志清楚后， 可逐步增加蛋白质至40-60gd。 n植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较 少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。 n此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有 利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者 。(二)灌肠或导泻 n清除肠内积食、积血或其他含氮物质， 可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液) 灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁30 60ml导泻。 n对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7 乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有 用。 (三)抑制细菌生长 n口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、 去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有 良效。