双相障碍的诊断与治疗

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1、双 相 障 碍（BPD）临床与研究现状双相障碍（BPD）的概念临床表现为躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍双相障碍流行病学v 终生患病率 国外资料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% （Goodwin 1990） 5.57.8%（Angst 1999) 57%（Akiskal 2002） 国内资料 0.042%（国内12地区，1982） 0.71.6%（台湾省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特区，1993)v D-D ：BPD=10:14:1 (

2、 Winokur 1996)=1:1 (Akiskal 1996)v 性别患病率：男女v 首发年龄高峰：1519岁v 自杀企图 2550%，自杀死亡1119%v 共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患者 率增加20%v BP-II（抑郁发作）是最多的表现型（Simpson 1998)v 估计在诊断的DD中约有5070%实为BP-II (Akiskal 2002)双相障碍流行病学双相障碍发病的危险因素v遗传因素BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的819倍约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 M-D，且多为D-D如双亲一方患BP-I，其子女患M-D机率为25%，如双亲

3、均为BP-I，则子女患M-D机率高达5075%双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%，双卵双生 为525%索引病例后代患病率逐代减半 v社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素v人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPDv季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月 ）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻 躁狂发作双相障碍发病的危险因素包括：单次及复发性躁狂发作未分双相I、II型在“其它双相情感障碍”中包括双相II型 未列出快速循环发作持续性心境障碍中包括环性心境障碍ICD10和CCMD-3双相障碍分类v将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于双

4、相障碍。v在双相障碍中列有快速循环发作。CCMD-3双相障碍分类现有分类诊断系统落后于 临床研究实际 20世纪60年代Leonhard等将MDD分为单相抑郁（UPD）、双相障碍（BPD） 40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍（DD） 20世纪70年代以来，欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究* ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也无II型定 义，无RC* DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致M、HM及 Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BP-I 或II型*

5、HM的病期标准定为4天以上，过严*不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性* 混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱现有分类系统中BPD概念的局限性* ICD-10标准（1992）：存在于BP-I或BP-II过去至少有一次M、HM或混合性发作；目前或为两相症状都突出 ，或为D与M或HM的快速转换（每日或数小时间）；每次发作持续至 少两周* DSM-IV标准（1994）：只存在于BP-I中符合症状标准的M与D几乎每天都存在；持续至少一周* CCMD-3标准（2001）：仅存在于BP-I中目前发作以M和D症状混合或迅速交替（即 在数小时内）为特征， 至少持续2周M和D症状均很突出；以前至少有一次

6、发作符合某一型D 标准或M 标准混合性发作概念及诊断标准混乱双相障碍临床现象学的复杂性I. 临床发作形式的多样性躁狂发作、轻躁狂发作抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作混合性发作环性心境障碍II. 双相障碍病程的复杂性v 自然病程躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3 个月（轻躁狂可短至13天）抑郁发作约313个月，平均9个月不加医疗干预多数可自发缓解10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两 年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式v 发作的方式90%以上为反复发作终生平均发作9次，平均每年0.5次青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次 发作M与D机会相似随发作次数增多，其间

7、歇期逐渐缩短，频率则增多间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，DMI，约 占25%快速循环发作（RC）：自发或诱发II. 双相障碍病程的复杂性v转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代第二代Hal. 为10.1% (12W)；Olan. 为6.3% (12W) 抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时，可转为M、HM、Mixed 及RC Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合用 MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1% Bottlender(2001)报道158例BPID，单用TCAs转躁率82%

8、，合用 MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、 NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion)II. 双相障碍病程的复杂性v 快速循环发作为恶性病程 定义：在12个月中发作四次以上，不论其发作 为M、HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不 要求达到相应的病期标准 发生率：国内：RC在MD中约占7.9%，在BPD中占28.81%国外：分别为15%与15.2 24.2% RC多发生于BP-II型中，约占7583.5%II. 双相障碍病程的复杂性RC发生的易感因素女性、绝经期甲状腺功能低下（包括临床下甲低）DMI发作模式者BP-II型

9、者情感旺盛气质者环性心境障碍者RC发生的危险因素使用BZDs（尤以阿普唑仑）酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下睡眠剥夺服用抗抑郁剂II. 双相障碍病程的复杂性临床研究新进展扩展BPD的内含Akiskal(1978)发现诱发的HM，其后有自发HM， 应属于BP-IISultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪 高涨均属BPD，患者常有BP家族史HM的病期 标准可少于4天Akiskal(1977)证实HM病期可为2天Wick和Angst(1991)研究发现其众数范围为1-3天I.药物诱发情绪高涨应属于BPDv有肯定的躁狂症家族史v有三个以上一级亲属患抑郁症（均有患BP-I的危险）（Ak

10、iskal等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明确抑郁症患者家族史在BPD诊断中的意义III.明确人格气质 在BPD诊断中的意义 具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者 易转为BPD（尤以药物诱发） 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的 抑郁是发展为BPD的指征（ Akiskal等， 1995；NIMH） 躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状 群标准的抑郁症状 抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的 轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、 或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者 中(Akiskal, 2002)IV.混合性发作概念的扩展v BPSD的概念

11、的形成过程Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续统，在M与D间有些亚症状群，命名为情感气质Tayler & Albrams(1980)，Gershon等根据家族史研究提出UP与BP间是个连续统Aksikal发展上述观点，提出更为广义的BPSDV. 广泛的双相谱系障碍（BPSD） 不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相 ，特征性气质及BP家族史与DD转躁密切相关 BPSD由“纯UPD”与BP-I作为谱系两端，其间有一组D 发作分别伴有程度不同的情绪高涨和/或伴有BP家族史或 特征气质者统归于BPD（纯UPD除外），称为BPSD，其 中除BP-I、II及环性心境障碍（狭义BPSD

12、），还包括临 床上无M或HM的“软双相”亚型 软双相亚型已提出者有：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者；情绪旺盛气质 基础上的抑郁发作；在环性心境障碍基础上的抑郁发作； 恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者BPSD的概念及内含 上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核心是扩大 了BPD的内含，尤以BP II、混合性及“软双相”，受到 国际精神医学界重视 不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治 疗及患者预后 新发现对现有分类诊断系统及BPD临床研究提出严肃 挑战。也有个别争议 需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去印证 、修正、发展和实践中应用小 结双相障碍的临床诊断 诊断率过低 中

13、国：20世纪80年代前住院率只占1.26.5%（包括DD与BPD），1140%误诊 为分裂症。80年代后有一定改善。双相障碍的临床表现隐匿，常被误诊及漏诊。Hirschfeld等（2003）报道美国的 研究显示双相障碍从首次出现症状到被确诊平均需要710年以上的时间，有69% 的患者曾被诊断为其它疾病，其中以单相抑郁障碍最常见（60%），26%的患者曾 被诊断为焦虑障碍（双相障碍漏诊），18%的患者曾被误诊为精神分裂症。其它疾 病包括人格障碍、精神活性物质滥用等。双相障碍早期识别的关键，首先是对轻躁 狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低，而是未予以 足够的重视，在问诊时

14、未询问或遗漏该内容的询问。对于典型抑郁发作（major depressive episode，MDE）的患者，临床上需要常规性的询问既往是否有躁狂或 轻躁狂发作史。由于躁狂发作临床表现严重而明显，患者或知情人往往会主动诉说 ，因此医生对于MDE患者常规性地询问既往是否有轻躁狂发作史显得尤其重要。误诊为单相抑郁40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，1994，美国）37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000）双相障碍的诊断原则早期正确诊断决定着正确治疗；症状学诊断与病程诊断并重；宜用多轴诊断，尤以 轴I、II和III双相障碍临床诊断中的问题与原则双相障碍早期识

15、别的关键但Hantouche（1998）报道在法国的研究，根据一般临床诊断标准， 双相II型障碍（BD-II）诊断率为22%，而经过多位专家的系统评估， BD-II的诊断检出率为40%。因此，识别轻躁狂发作，还需要注意以下 方面的问题。第一，对患者主观体验及知情人的观察均予以重视。轻 躁狂发作由于程度轻，对社会功能影响小或没有影响，甚至有的对社 会功能有正性影响，因此许多患者或知情者不觉异常。此时，医生应 对患者的主观体验及知情人的观察均予以重视，遗漏任何一方均容易 造成误诊。由于双相障碍发病跨度时间长，如条件允许还可向不同年 龄阶段的知情人询问及向多为知情人询问。第二，充分利用自评性轻 躁狂

16、症状筛查量表，如HCL-32及MDQ等（详见量表章节）。这类筛 查量表在临床上简单易行、耗时短，还可避免患者及家属对轻躁狂询 问不理解造成的漏诊。医生除了参考量表划界分等指标外，还可根据 患者对量表的填写内容补充询问病史。双相障碍早期识别的关键双相障碍早期正确诊断的关键，其次是充分利用双相抑郁发作时的临 床特征（clinical features）。近几十年来，大量的国内外研究均证明 了双相抑郁与单相抑郁（典型抑郁障碍/抑郁症，major depressive disorder, MDD）有诸多不同的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁 患者比较，双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低（如25岁）、抑 郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高 、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂 治疗中转相、自杀相对多见或严重、