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1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用*2内容内容 为何需要合理应用抗生素？ 如何合理应用抗生素？ 抗生素的作用特点 感染疾病、细菌谱、耐药性 使用方案、给药途径、副作用等等1.抗生素使病菌产生抗药性，造就了“新生代”耐药病菌 2. 引起身体严重不良反应，损害器官、系统3.破坏人体内有益菌群，使内环境紊乱4.使人体产生二重感染不合理使用抗生素的危害*Dep. of Emergency Medicine4合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保 有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 v 首先要掌握抗生素的抗菌谱 v 根据致病菌的敏感度选择抗生素v 根据患者的
2、具体情况选择抗生素v 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v 严格掌握适应症，避免滥用v 正确的给药方案*Dep. of Emergency Medicine5合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHOWHO，20012001 ） 费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低*Dep. of Emergency Medicine63R3R原则原则Right patient 细菌感染的正确诊断：难！ 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性等）*Dep. of Eme
3、rgency Medicine73R3R原则原则Right time何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？*Dep. of Emergency Medicine83R3R原则原则Right antibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向)先期抗生素应用*Dep. of Emergency Medicine9合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整
4、、停用抗生素药物 合理进行预防用药*Dep. of Emergency Medicine10科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病发热性疾病：*Dep. of Emergency Medicine11科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病未明热：*Dep. of Emergency Medicine12科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。*Dep. of Emergency Medicine13合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案
5、及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药*Dep. of Emergency Medicine14正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 经验性治疗 病原学治疗*Dep. of Emergency Medicine15正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则： 对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后 ，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可 能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大 程度地提疗效与拯救成功率。 一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方 案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药 方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物*Dep. of Emergency Me
6、dicine16正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证： 产AmpC酶菌所致的院内感染 部分产ESBL菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染， 应与抗厌氧菌药合并应用*Dep. of Emergency Medicine17正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证： 病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL菌株的感染*Dep. of Emergency Medicine18正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证： 肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染 嗜麦芽窄食
7、单胞菌感染*Dep. of Emergency Medicine19正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关 节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染*Dep. of Emergency Medicine20正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等*Dep. of Emergency Medicine21正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物大
8、环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽 门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一 代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用 。*Dep. of Emergency Medicine22合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药*Dep. of Emergency Medicine23正确选择治疗方案正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌*Dep. of Emergency Medicine24常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化
9、学结构分类内酰胺类青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物*Dep. of Emergency Medicine25常用抗菌药物的抗菌活性分类常用抗菌药物的抗菌活性分类qq时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素qq中间型中间型*Dep. of Emergency Medicine26正确选择治疗方案正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌*Dep. of Emergency Medicine27临床常见抗生素药动学临床常见抗
10、生素药动学/ /药效学特点药效学特点 以及主要药效学参数以及主要药效学参数*Dep. of Emergency Medicine28目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状*Dep. of Emergency Medicine29青霉素640万u,qd 青霉素200万u,q6h西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h凯福隆2.0g, Bid 凯福隆2.0g, q8h头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足： 各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要
11、性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力： 造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济*Dep. of Emergency Medicine30正确选择治疗方案正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌*Dep. of Emergency Medicine31给药途径给药途径原则： 口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要 注射； 能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。 但对于严重感染，仍宜静脉给药！ 任一途径投药后，血药浓度多在
12、0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一 ，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为2550%。*Dep. of Emergency Medicine32给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物： 1. -内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛 2. 萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星*Dep. of Emergency Medicine33给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物： 3. 无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 4. 抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀 5.克林霉素 6. 抗真菌
13、药：氟康唑 特比萘芬 7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定*Dep. of Emergency Medicine34给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1. 青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林 2. 阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 3. 氯霉素 四环素 4. 利福平 5. 拉米夫定*Dep. of Emergency Medicine35给药途径给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物： 阿莫西林/克拉维酸 头孢泊肟 多西环素、米诺环素 夫西地酸（褐霉素） SD SMZ-TMP、呋喃妥因 甲硝唑、替硝唑 氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑 金刚烷胺
14、、沙奎那韦*Dep. of Emergency Medicine36正确选择治疗方案正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌*Dep. of Emergency Medicine37配伍禁忌配伍禁忌联合用药的目的： 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染 希望减少耐药菌株的产生 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）*Dep. of Emergency Medicine38配伍禁忌配伍禁忌联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能
15、者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少*Dep. of Emergency Medicine39配伍禁忌配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二 重感染。*Dep. of Emergency Medicine40合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药*Dep. of Emergency Medicine41及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、 症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依 疗效决定何时停药或换药。*Dep. of Emergency Medicine42合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因
