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1、脑出血病例导入张某，男，68岁，系左侧肢体无力2h入院。患者2h前洗脚时突然出现左侧肢体无力，摔倒在地，继之出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐一次。无意识障碍、抽搐、大小便失禁，急送我院。PE：T：36.8，P：68次/分，R：16次/分，BP：151/97mmHg。神志清楚 ，呼吸平稳，双瞳孔等大等圆，光敏，左侧肢体肌力4级，腱反射对称（+） ，双侧巴彬斯基征（+），脑膜刺激征（-）。问题1、该患者诊断为何种疾病？2、主要的护理问题有哪些？主要内容1、什么是脑出血？2、脑出血的临床类型及特点？3、脑出血的实验室及其他检查4、脑出血的病情观察要点及护理措施5、健康教育一、什么是脑出血？ 是
2、指非外伤性原 发性脑实质内的 出血，占全部脑 卒中的10%30%为什么会发生脑出血？（与脑血管解剖及其致病因素有关系）脑的供 颈内动脉系血系统椎-基底动脉系高血压伴动脉粥样硬化 致病因素 脑动脉瘤脑血管畸形二、脑出血的临床类型及特点脑出血的临床表现有哪些呢？年龄 特征高血压性脑出血常发生于5070 岁起病 状态主要 表现通常在活动和情绪激动时发病 ，出血前多无征兆，少数人可 有头昏、头痛50%出现头痛剧烈，呕吐，出 血后血压明显增高，症状在数 分钟至数小时达高峰脑出血的好发部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见，表现最典型，约为高血压脑 出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。
3、高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出 血、小脑出血、脑室出血等。脑出血的临床类型及特点1、基底节区出血：壳核和丘脑是最常见的两个部位病灶对侧偏瘫典型可见三偏体征 偏身感觉障碍偏盲壳核和丘脑出血的临床特点1、壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍；出现不同程度的偏瘫，甚至失语，大小便失禁；出血 量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状，发病 时血压明显高于平时血压，上述症状体征可在数小时内发展至高峰。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型 即内囊出血两类。内囊出血者，由于血肿向后
4、上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室，如血肿量大 ，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。壳核和丘脑出血的临床特点（2）丘脑出血：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉 破裂所致，上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出，大量出血可观察到凝视鼻尖，因中脑上视中枢受损， 眼球向下偏斜；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏 迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等。2、脑叶出血的临床特点常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常见症状头痛、呕吐、失语、视野异常等。顶叶出血最多见，可出现偏身感觉障碍、空间构想障碍等；额叶可见偏瘫
5、、感 受性失语等；颞叶可见运动性失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。3、脑桥出血的临床特点多由基底动脉脑桥支破裂所致，大量出血（血肿5ml）累及脑桥双侧，常破入第四脑室 临床症状：患者数秒至数分钟陷入昏迷，四肢瘫痪和去大脑强直发作，观察可见双侧针尖样瞳孔并固定于正中间，呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（ 躯干持续39以上而四肢不热）潮式呼吸，常在48小时内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，无意识障 碍者，恢复较好。4、小脑出血的临床特点小脑齿状核动脉破裂所致，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈头痛 和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。10ml叫大量出血，进行性意识
6、加重，可因枕骨大孔疝而死亡5、原发性脑室内出血的临床特点可见头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，预 后良好。若大量出血，起病急，迅速昏迷，频繁呕吐，针尖瞳孔，病情危重。多 迅速死亡。三、实验室及其他检查1、血液检查 可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%80%，重症脑出 血急性期白细胞可增高至（1520）*109/L；血液尿素氮和血糖升高。2、影像学检查 首选头颅CT检查，显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，可确定血肿部位、大小、形态、是否破入脑室和占位效应，还可观察到进展型脑 出血。3、腰椎穿刺检查 脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。重症脑出血根据临床表现
7、可以确定诊断者，不宜行腰穿检查，以免诱发脑疝。四、脑出血的病情观察要点及 护理措施1、脑出血的治疗观察原则：脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。方案： 一般治疗：卧床休息34周 调控血压：急性期不应用降压药物 控制脑水肿 止血药和凝血药 手术治疗：大脑半球出血量30ml或小脑出血量10ml 早期康复治疗2、病情观察颅内压增高的表现神经科最常见的临床表现易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡正确诊断和及时处理头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表 现脑疝脑疝的观察和急救什么是脑疝？当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力 ，脑组织
8、从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等 重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一 系列严重临床症状和体征，称为脑疝。脑疝是颅内压增高的严重后果，临床上以小脑幕切迹疝和 枕骨大孔疝最多见，发生脑疝1小时内为救治的黄金时间。小脑幕切迹疝压迫的部位 中脑疝入的组织 海马回、钩回发生的部位 天幕切迹枕骨大孔疝压迫的部位 延髓疝入的组织 小脑扁桃体发生的部位 枕骨大孔 “三主征” 随着病情进展 病初患侧瞳孔变小 瞳孔逐渐散 脑疝进一步发展大、光反射消失 影响脑干供血 双侧瞳孔散大小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高的症状瞳孔改变由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人 剧烈头
9、痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而 死亡枕骨大孔疝临床表现3、护理措施1、患者需要一个安静、舒适的环境，急性期应绝对卧床休息34周 ，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加 重出血，抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。特 别是发病2周内，应尽量减少探视，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。意识障碍、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。3、护理措施2、严密观察生命体征、头痛、瞳孔、意识等变化。出血头痛加剧、 意识改变、瞳孔变化、脉搏减慢甚至呕吐，
10、立即报告医生，进行脱 水、降颅压处理，防止脑疝发生。观察发热的类型及原因，高热时按 照高热护理常规执行。3、保持呼吸道的通畅，舌后坠明显者给予留置口咽通气管，可取侧 卧位或平卧位头偏向一侧，以防止呕吐物误入气道，准备负压吸引器 ，痰多时应随时吸痰以免发生窒息，必要时给以氧气雾化吸入，并应 做好气管切开及使用呼吸机的准备工作。3、护理措施4、急性期给予低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食。限制盐摄入 （少于3g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。5、意识障碍者应留置胃管。鼻饲前协助翻身、扣背，清理呼吸道分 泌物，抬高床头1530，每餐前抽吸胃液，观察有无应激性溃疡及 胃潴留情况。膳食温度适宜，喂水或
11、进食不宜过急，遇呕吐或呛咳时 应暂停片刻，进食后30分钟，减少对于病人的刺激与翻动，防止食物 呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。3、护理措施6、保持大便通畅，增加膳食纤维的摄入。便秘者使用缓泻剂，必要 时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出 血。便后协助清洁会阴部皮肤。7、密切观察药物疗效。使用脱水药物时，防止药物外渗。8、准确记录24h出入量。9、保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及 臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身叩背1次，按摩骨突及受压处， 预防压疮。3、护理措施10、保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下 垂。11、做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑 郁等心理，保持心情舒畅。五、健康教育1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒 畅。2、饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水 果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力 过度和憋气。4、避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的 锻炼，注意劳逸结合。5、康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随 ），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序 渐进，持之以恒。6、定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥 样硬化、高脂血症、冠心病。
