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1、脓毒症的诊断与治疗mingliu12研 究 背 景脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。3脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战n全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 n全世界死亡人数超过1.4万/天；美国
2、21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。4脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战n在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。n发病人数正以年1.5的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. An
3、gus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 5脓毒症与其它严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.
4、AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*Severe SepsisAMIBreast Cancer183873220300 221000219000Cancer41200134266脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年 1995年脓毒症急性心梗10%20%30%40%50%72002年巴塞罗那宣言呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25。81991年芝加哥标准（ACC
5、P/SCCM）感 染：指微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。SIRS：全身炎症反应综合症systemic inflammatory response syndrome 相关概念9全身炎症反应综合征（SIRS）符合2个或2个以上条件：1）T 38C or 90 beats/min3） RR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10%immature forms10SIRS的本质是机体过多
6、释放炎症介质SIRS是机体对各种刺激失控反应SIRS是炎症介质增多引发的介质病全身炎症反应综合征（SIRS）11SIRS是机体过多释放炎症介质TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内 皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由 基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应 ” 样的链锁反应，引起组织细胞损伤；信号转导通路（G蛋白、各种蛋白激酶家族、 JAK激酶/信号转导子和转录激活子（ JAK/STAT）和核因子-B（NF-B）在调控 病理生理反应中发挥关键作用。12SIRS是机体对各种刺激失控反应局部炎症反应 ： 炎症反应和抗炎 症反应程度对等 ，仅形成局部反 应。有限的全身反应
7、： 炎症反应和抗炎症 反应程度加重形成 全身反应，但仍能 保持平衡失控的全身反应： 炎症反应和抗炎症 反应不能保持平衡 ，形成过度炎症反 应即SIRS过度免疫抑制：过 量抗炎性介质导致 免疫功能降低对感 染易感性增加引起 全身感染加重。即 CARS免疫失衡：即失代免疫失衡：即失代 偿性炎症反应综合偿性炎症反应综合 征，造成免疫失衡征，造成免疫失衡 ，导致，导致MODSMODS13SIRS临床发病过程局 部促炎 介质原始病因 感染因子 非感染因子局 部抗炎 介质 促炎介质 过度产生抗炎介质 过度产生全身反应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征
8、（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优 免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克14脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低 血压多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome)脓毒症的概念152001年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与 评价Sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年 的描述。SIR
9、S的概念有用，1991年标准缺乏特异性、过于敏感。Sepsis相关定义不能精确地反应机体对感染反应的分层与预 后。提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好地反应机体 对感染的临床反应。根据对机体免疫反应和生化学特征的研究，将制定分阶段系 统，旨在建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNM）分类系统，清晰 而又准确地反映器官功能障碍程度。脓毒症的概念16脓毒症新定义及标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）由感染所导致的破坏性的全身炎症反 应SIRS（全身炎症反应综合征）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现172001年华盛顿诊断标准（一）感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：发热（中心
10、体温38.3 或90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差）气促（30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史18（二）炎症反应参数白细胞增多症（计数12000/L）或白细 胞减少症（计数10%C反应蛋白（CRP）正常2个标准差前降钙素（PCT）正常2个标准差2001年华盛顿诊断标准19（三）血流动力学参数低血压（SB40mmHg ）混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2 2001年华盛顿诊断标准20（四）器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少
11、症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L）2001年华盛顿诊断标准21（五）组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑2001年华盛顿诊断标准22符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）2001年华盛顿诊断标准23多器官功能障碍综合征（MODS) Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损害，导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理
12、功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。 24MODS诊断要点v急性原发致病因素v继发受损器官可在远隔原发伤部位 v致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（ 24h）v呈序贯性器官受累v机体原有器官功能基本健康v功能损害是可逆性v发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复25诊断MODS需要排除的情况n多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿 晚期，如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰等n不是多个器官功能障碍的简单相加n器官障碍所造成的相邻系统器官并发症，如 心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病26MOF诊断标准 MODS分级诊断标准Fry诊断标准
13、Mashall标准日本望月标准 庐山会议标准Knaus标准 MODS诊断标准27肺衰竭：需应用呼吸机持续5天以上肝衰竭：血清胆红素34.2mol/L (20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或24小时内需输血600ml以上肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl)（一）Fry的MOF诊断标准28肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室传导阻滞。肝衰竭：总胆红素51.3mol/L (30mg/dl) ，GOT、PT100U。消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或
14、手术发现出血。肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于 250mol/L(3mg/dl) 。（二）日本望月的MOF诊断标准29心血管系统衰竭（一项或几项）：（1）HR54次/min；（2）MAP6.53kPa（49mmHg）；（3）发生心动过速和/或心室纤颤；（4）血pH7.24PaCO26.54kPa（49.49mmHg）。呼吸系统衰竭：（1）R5次/min，或49次/min；（2）PaCO26.67kPa（50mmHg）；（3）A-aDO246.7kPa（350mmHg）；（4）连续4天依赖呼吸机。(三）Knaus的MOF标标准30肾衰竭： （1）尿量479ml/24h或195ml/8
15、h； （2）血清BUN35.7mmol/L（100mg/dl； （3）血清Cr309.4mol/L（3.5mg/dl）。血液系统衰竭： （1）WBC30109/L （2）PLT10109/L； （3）红细胞压积20% 。神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分6（24h内未用镇静剂）。(三）Knaus的MOF标标准310 1 2 3 4 呼吸系统统 （PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏 （Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏脏 （TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管 （PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液 （PLT：109/L）
