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1、第五讲心肌缺血和心肌梗死贺贺 桂桂 彬彬一缺血型心电图的改变n正常时,心外膜动作 电位时程较心内膜 短,心外膜复极早于 心内膜, 心室肌复 极的是从心外膜到 心内膜n缺血心肌复极延迟 ，动作电位时程延 长n心内膜下缺血，高 大T波，QT长n心外膜下缺血，T波 倒置，QT长- -+ +复极方向复极方向T T向量方向向量方向+ + - -复极方向T T向量方向向量方向n心肌损伤时,ST向量从正常心肌指向损伤心肌。n心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜，背离心外膜 导联，出现ST段压低。n心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜导联，出现ST 段抬高。n对侧部位的导联可记录到相反的ST改变。二、损伤
2、型心电图的改变ST段6压低的三种形式三、ST-T改变的意义n冠心病患者心绞痛未发作时50的患者心电图 正常，即使是发作时仍有10的患者心电图正 常；n典型心绞痛：S-T段下移，T波低平、双向或倒 置；n变异型心绞痛：S-T段抬高，T波高耸；n慢性冠脉供血不足：T波低平、双向或倒置，S -T段缺血型下移。四、鉴别诊断n需要强调的是：ST-T的改变只是心肌复极异 常的体现，必须结合临床进行鉴别诊断：n其它心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎n继发性其它疾病：低钾、高钾、洋地黄、奎尼 丁等药物、自主神经调节障碍nST-T改变：左室肥厚或束支传导阻滞、预激综 合征显著T波改变NiagaraNi
3、agara瀑布样瀑布样T T波波Niagara大瀑布式巨型T波巨大倒置的T波，常出现在胸导联；演变迅速，持续数日 后自行消失；T波的开口及顶部都增宽，T波最低点长呈 钝圆形；不伴有ST段的偏移及病理性Q波；QTc间期显 著延长是重要的特征；U波幅度常0.15mV；常伴有快 速性室性心律失常 心尖肥厚型心肌病的T波改变n患者男、53岁,因胸闷8个 月入院。n心脏超声示：左室心尖部 增厚；n左室造影示：心室舒张末 期呈桃形。n心电图示：胸前导联T波 倒置，Tv4Tv5Tv3同时 R波增高，Rv4Rv5Rv3 ；、aVF导联T 波倒置；V4V6导联ST段 下移 前侧壁缺血型高耸T波 n 男性，59岁
4、。冠心病。n分析：图A示窦性心动过 缓，心率49/min，P-R 间期0.16s，QRS时间 0.09s，Q-T间期0.44s， V4V6导联出现一过性 高耸T波，持续5min， 无症状。图B示T波恢复 正常。 n心电图诊断：窦性心 动过缓；前侧壁缺血 型高耸T波 n心电图的特征性的改变及其演变规律是诊 断心肌梗死和判断病情的重要依据。n明显的区域特点。n心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种 心电变化综合结果n心肌梗死后，心電圖先後出現缺血、損傷 、壞死三種類型的圖形心肌梗死心肌梗死的基本心電圖圖形ST段抬高的机制：两种学说n损伤电流学说n靜息狀態下受损心肌细胞膜极化不足使膜外呈 相对负电位;
5、正常心肌充分极化使膜外呈相对正 电位;两者之间的电位差产生“损伤电流”n除极受阻学说n受损心肌除极受阻膜外正电位；n正常心肌正常除极膜外负电位；n两者之间出现电位差，产生从正常心肌指向受损心 肌的ST向量，使面向损伤区的导联出现ST抬高。ST段抬高的机制：第三种学说n动作电位平台期丧失学说常见的“损伤型”ST段抬高的形态变化“坏死型”改变n坏死心肌不产生心 电向量，而正常心 肌照常除极，致使 产生一个与梗死部 位相反的综合向量n？由于心肌梗死主 要发生在室间隔或 左室壁，往往引起 40ms内的除极向量 背离坏死区心电图导联可以同时记录：心肌缺血、 损伤和坏死的图形改变STEMI心电图的动态性改
6、变及分期n动态性改变n超急性期（数分钟数小时）：J点抬高、T波高耸；n急性期（数小时数周）：ST段抬高，与直立T波形 成单向曲线-病理性Q波出现，R波下降-T波逐渐下降 ；n亚急性期（数周数月）：ST段回到等电位线，T波 低平或倒置；n慢性期（36月或更久）：冠状T波、病理性Q波永存 或缓慢恢复STEMI心电图的动态性演變及分期心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出 现的导联为定位标准？IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死心肌梗死的分类
7、和鉴别诊断nST段抬高和非ST段抬高心肌梗死n心肌梗死的鉴别诊断nST段抬高还见于：急性心包炎、变异性心绞 痛、早期复极综合征等n异常Q波：感染、脑血管意外、心脏横位、 心室肥大、心肌病、束支阻滞、预激综合征 等异常异常QQ波的鑒別診斷？波的鑒別診斷？注意：n急性心肌梗死心电图特征性的改变：异常 Q波ST段抬高倒置T同时出现动态 演变n出现不典型心电图改变的原因n多支病变、多部位的梗死n梗死范围局限n梗死区位于心电图常规导联的盲区（如右室 、左心室后基底段、孤立正后壁梗死n其他心外因素（其他疾病、人为因素等）前降支近端阻塞可导致广前降支近端阻塞可导致广 泛前壁心梗泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致
8、下右冠状动脉阻塞可导致下 壁心梗壁心梗急性下壁心肌梗死陈旧心肌梗死n主要依据病理性Q波的存在参考答案n女性，69岁。冠心病、心肌梗死，前降支及右冠状 动脉PCI手术后第4天做动态心电图监测n动态心电图特征：n窦性心律，心率71/min。nP-R间期0.200.28 s，QRS时限0.08s。n、aVF 导联出现梗死型Q波，V1V5导联有梗死型 Q波、aVF、 V3V5 导联ST段抬高0.10 mV， V1V5导联T波倒置Q-T间期长达0.39sn发生于ST段的房性早搏，P-R间期0.32s,代偿间歇1.86s， 为特超代偿间歇。n动态心电图诊断：窦性心律；一度房室传导阻 滞；急性下壁，前间壁前
9、壁心肌梗死演变期。 房性早搏揭示房室结慢径路。n男性，76岁。冠心病、急性非ST段抬高的心 肌梗死n动态心电图特征：nP波消失代之锯齿状F波，心房率248/min。房室 传导比例4：1-5：1，心室率61/min。n、aVF、V4V 6导联ST段下斜型下降 0.100.20mV，伴巨大倒置T波。nQ-T间期长达0.48sn动态心电图诊断：心房扑动；ST段下降 T波倒置的心肌梗死的图形演变期；Q-T 间期延长。n男性，70岁。冠心病、急性心肌梗死12h。n动态心电图特征：n窦性心动过速，心率103/ min nP-R间期0.13s，QRS时限0.08sn标肢导R+S0.5Mv。QRS低电压nV1、V2呈QS波，V1V4导联ST段弓背状抬高 0.100.50mV。急性前间壁心肌梗死，过早发 生的宽QRS波群在V1导联呈QS及R型n动态心电图诊断：窦性心动过速；急 性前间壁心肌梗死；多源成对室性早搏 。
