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1、诊断学主编 张维 雍怡敏普通高等教育国家级“十一五”规划教材第七篇 临床常用诊疗技术铜陵职业技术学院医学系 章绍清第一节 静脉压测定v 【方法】 v 1被检者取仰卧位，如有呼吸困难则取半卧位。 v 2用3.8枸橼酸钠冲洗带刻度的玻璃测压管(附18号 针头)，或向管内注入无菌生理盐水至l00mm刻度处。 v 3被检者上肢外展45度角，并使前臂置于右心房水平 ，即仰卧位时穿刺的静脉约在腋中线水平(静脉测压管 零点刻度位置)；坐位或半卧位时，穿刺点应置于第4前 肋骨水平。 v 4常规消毒肘部皮肤，使测压管零点刻度位于右心房 水平，保持垂直位置作静脉穿刺，观察血柱上升的高度 ；管内预先充满生理盐水者，
2、当管内液体流入血管内而 不再下降时，记录水柱高度，即为静脉压。第二节 淋巴结穿刺术v 【方法】 v 1选择适于穿刺的部位，一般取肿大较明显的淋巴结 。 v 2常规消毒局部皮肤和术者手指。 v 3术者以左手示指和拇指固定淋巴结，右手持10ml干 燥注射器将针头直接刺入淋巴结内，深度依淋巴结大小 而定，然后边拔针边用力抽吸，利用空针内的负压将淋 巴结内的液体和细胞成分吸出。 v 4固定注射器内栓拔出针头后将注射器取下，充气后 再将针头内的抽出液喷射到玻璃片上制成均匀涂片，染 色镜检。 v 5术后穿刺部位用无菌纱布覆盖，并以胶布固定。第三节 胸膜腔穿刺术v 【方法】 v 1嘱病人取坐位，面向椅背，两
3、前臂置于椅背上，前 额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间。不 能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 v 2穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般常 选肩胛线或腋后线第78肋间；也可选腋中线第67肋 间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液依据X线透视 或超声检查决定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上 作标记。 v 3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 v 4用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至 胸膜壁层进行局部浸润麻醉。第三节 胸膜腔穿刺术5术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手 将穿刺针(将针坐后的胶皮管用血管钳夹住)在麻醉处缓 缓刺入，当针锋抵抗感突然消失
4、时，表示已穿过胸膜壁 层，到达胸膜腔。此时，接上注射器，松开血管钳，抽 吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶皮管，取下 注射器，将液体注入容器中，以便记量或送检。 v 若用胸腔穿刺针(带有三通活栓)穿刺时，先将穿刺针的 三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓 刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与 胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使 其与外界相通，排出液体。 v 6抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫 穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。第四节 腹腔穿刺术v 【方法】 v 1为避免膀胱损伤，穿刺前须排空尿液。 v 2病人可采取坐位(坐在靠背椅上)、
5、半卧位、平卧位或 侧卧位，尽量使其舒适，衰弱者应在其背部铺好腹带。 v 3选择适宜的穿刺点 左下腹部脐与髂前上棘连线的 中1/3与外1/3的相交点，此处可避开腹壁动脉；侧位 穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于 诊断性穿刺；坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、稍偏左或偏右11.5cm处避开腹白线，此穿 刺点无重要器官且易愈合；积液量少或有包裹分隔时 ，须经B型超声显像检查定位。第四节 腹腔穿刺术4穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及盖消毒洞巾，以2%利多卡因或 1%2%普鲁卡因(先作皮试)自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。 5术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固定穿刺
6、部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突 然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管 钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送检。作诊断 性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。如需 大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹 调整速度。将腹水引入容器中以备记量及作实验检查。在整个过程 中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。 6放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固 定。大量放液后则需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张 引起休克。如有腹水渗出时，可用火棉胶固定。第五节 骨髓穿刺术【
7、方法方法】 1 1选择穿刺部位选择穿刺部位 髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧 ，臂部上方突出的部位；，臂部上方突出的部位；髂前上棘穿刺点，位于髂髂前上棘穿刺点，位于髂 前上棘后前上棘后1 12cm2cm，此部位骨面较平，易于固定，操作，此部位骨面较平，易于固定，操作 方便；方便；胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于第胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于第1 1、 2 2肋间隙的位置，胸骨较薄肋间隙的位置，胸骨较薄( (约为约为1.0cm)1.0cm)，胸骨后为心，胸骨后为心 房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。但由于胸骨骨房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。但由于胸骨骨 髓液含
8、量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨 穿刺；穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。 2 2行髂后上棘穿刺时应取侧卧位；胸骨或髂前上棘穿行髂后上棘穿刺时应取侧卧位；胸骨或髂前上棘穿 刺时取仰卧位；棘突穿刺时，可取坐位或侧卧位。刺时取仰卧位；棘突穿刺时，可取坐位或侧卧位。 3 3常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套，铺无菌洞巾常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套，铺无菌洞巾 ，用，用1%1%普鲁卡因普鲁卡因( (先作皮试先作皮试) )或或2%2%利多卡因作皮肤、皮利多卡因作皮肤、皮 下及骨膜麻醉。下及骨膜麻醉。第五节
9、 骨髓穿刺术v 4将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿 刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm)，用左手的拇指和示指 固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿 刺则应与骨面成30度40度角)，当针尖接触骨质后， 则将穿刺针左右旋转，向前推进缓缓钻刺骨质，当感到 阻力消失、且穿刺针已能固定在骨内时，表示已进入骨 髓腔。若穿刺针不固定，则应再钻入少许达到能够固定 为止。 v 5拔出针芯，接上干燥的10或20ml注射器，用适当的 力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，当抽吸时病人感到有 一种轻微锐痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中 。骨髓液吸取量以0.10.2ml为宜，即注射器内见到骨
10、髓液即停止抽吸。若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨 髓稀释。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和 涂片标本后，再抽取12m1。 第五节 骨髓穿刺术6 6将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计 数及涂片数张，以备作形态学检查。数及涂片数张，以备作形态学检查。 7 7如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，此如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，此 时应重新插上针芯。稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯时应重新插上针芯。稍加旋转或再钻入少许，拔出针芯 ，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。 8
11、 8抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿 刺针一起拔出，将纱布盖于针孔上，并按压刺针一起拔出，将纱布盖于针孔上，并按压1 12min2min， 再用胶布将纱布加压固定。再用胶布将纱布加压固定。第六节 腰椎穿刺术v 【方法】 v 1嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前 胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由 助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下 肢腘窝处并用力抱紧，使脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙 ，便于进针。 v 2穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处(约 为第34腰椎棘突间隙)最适宜，有时也可在上一或下 一腰
12、椎间隙进行。 v 3常规消毒皮肤，戴手套与盖洞巾，用1%2%普鲁 卡因(先作皮试)或2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部 麻醉，抽吸后注药以防注入血管内 第六节 腰椎穿刺术v 4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊 柱垂直的方向缓慢刺入，成人进针深度约为46cm， 儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感 到阻力突然消失。此时可将针芯慢慢抽出(严防脑脊液 迅速流出)，即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻 轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。 v 5在放液前先接上测压器测量压力。正常侧卧位脑脊 液的压力为0.691.76kPa(70180mmH2O)或4050 滴/分。 v 6移
13、去测压器，收集脑脊液25ml送检。如需作培养 时，应采用无菌操作法留标本。 v 7检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部 按压l2min，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 v 8术后病人去枕平卧46h，以免引起术后头痛。第七节 心包穿刺术v 【方法】 v 1病人取坐位或半卧位，用手术巾盖住面部，仔细叩 出心浊音界，选好穿刺点，有条件者，经心脏超声选择 最佳穿刺部位。常用穿刺点：心前区，据膈位置高低 而定，一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm 左右；胸骨下，在剑突与左肋弓交点下。 v 2常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套、铺 洞巾。用2%利多卡因自皮肤至心包壁层作局部麻醉。第七
14、节 心包穿刺术v 3术者持针穿刺，助手以血管钳夹持与其连接之导液 橡皮管，最好用鳄鱼夹和导线将针尾部与心电图机或心 电监护仪的V1导联相接。在心前区进行穿刺时，应使针 自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；胸骨下进针时，应使 针体与腹壁成30度40度角，向上、向后并稍向左刺入 心包腔后下部。待针锋抵抗感突然消失或导液管内出现 液体时，示针已穿过心包壁层，如果同时感到心脏搏动 对针尖的搔刮或心电图上出现ST段升高，则提示针尖 与心肌接触，此时应稍退针，以免划伤心脏。助手用血 管钳夹住针体固定深度，术者将注射器接于橡皮管上， 然后放松橡皮管上止血钳，缓慢抽吸，记取液量，留标 本送检。 v 4术毕拔出针后，
15、盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布 固定。第八节 肝脏穿刺抽脓术v 【方法】 v 1病人取仰卧位，右侧靠近床沿，并将右手置于枕后 。 v 2确定穿刺点，一般应在B型超声显像下进行脓腔定位 后再行穿刺。亦可取右侧腋中线第8、9肋间隙肝实音区 处。如有明显压痛点，可在压痛点处穿刺。 v 3常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾，自皮肤至肝包膜 行局部麻醉。 v 4先将连接肝穿刺针头的橡皮管折起或夹住，然后将 穿刺针刺入皮肤，嘱病人先吸气，并在呼气末屏息呼吸 ，此时将针头刺入肝并继续徐徐前进，如进入脓腔，则 可感到阻力突然减低。第八节 肝脏穿刺抽脓术v 5将注射器接于12号长针头的橡皮管上，松开钳夹 ，经橡皮管进
16、行抽吸。如未能吸出脓液，可在注射器保 持一定负压的情况下再前进或后退少许，如仍不见脓液 吸出，则表明未达脓腔。此时，应将针头退至皮下，再 按上法于屏气时改变方向(不得在肝内改变穿刺方向)， 重新穿刺并抽吸，一般不宜超过3次。 v 6脓液被吸出后，嘱病人维持浅表呼吸，观察脓液的 颜色与气味，应尽可能将其抽尽。如脓液粘稠则用无菌 生理盐水稀释后再抽吸，如吸出脓液量与估计不符，则 应变换针头的方向，以便使脓腔深部或底部的脓液得以 抽尽。 v 7拔针后以无菌纱布按压片刻，胶布固定，小沙袋加 压，并扎紧多头腹带。嘱其静卧812h。第九节 双气囊三腔管压迫术v 【方法】 v 1术前认真检查三腔管是否通气，并作注气试验，以 了解胃、食管囊容积与膨胀情况。分别标记出3个腔通 道，并认出管腔上45cm、60cm处刻度。 v 2嘱病人取半卧位，
