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1、1 A轮与 B、C、D 、E等四轮碰撞事故调查报告一、 事故简况及调查情况（一）事故简况。2011 年 5 月 2 日约 1755时， A 轮满载煤炭顶落水进口航行至董家渡弯头江面，因操作不当，船舶向左偏离进口航道，驶入主航道的出口航道，船舶立即采取应急措施， 但在余速和水流作用下， 船艏左舷与停泊在中华北栈码头的B轮，船尾左侧与 E轮发生触碰，触碰发生后， B轮又与同泊位里档的C轮及 D轮发生挤压。事故造成上述五轮船体结构不同程度受损，未造成人员伤亡和水域污染，事故直接经济损失肆拾贰万伍仟元，构成水上交通小事故。（二）事故调查情况。事故发生后，董家渡海事处海事调查人员立即前往事故现场进行海事
2、调查。调查人员通过调查询问当事船舶船长、轮机长以及相关人员，勘查船舶和事故现场等途径，共获得：1）询问笔录 10 份；2）AIS 轨迹回放资料1 份； 3 ）有关船舶证书和资料复印件 10 份；4）水上交通事故报告书 4 份；5）水上交通事故现场勘查记录1 份 ；6）CCTV 视频监控资料 3 份。调查表明，这是一起由于船舶驾驶人员操纵船舶不当，在紧急情况下未能采取充分而有效的应急措施而引发的水上交通责任事故。二、船舶、船员概况（一）船舶概况1.A 轮的基础数据船舶种类：散货船船籍港：大连总长：147.36 米船宽：21.00 米2 型深：11.20 米总吨位： 10158 净 吨 位：568
3、8 参考载货量： 15186吨主机类型：内燃机额定功率： 2970千瓦建造年月： 2009 年 1 月 7 日2.B 轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：蚌埠总长：54.4 米船宽：10.6 米型深：4.2 米总吨位： 757 净 吨 位：423 参考载货量： 1100 吨主机类型：内燃机额定功率： 328.0 千瓦建造年月： 1994 年 5 月 15 日改建日期： 2005年 4 月 12 日3.C 轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：淮南总长：59.95 米船宽：10.3 米型深：3.6 米总吨位： 741 净 吨 位：414 参考载货量： 1150吨主机类型：内燃机额定功率： 300.
4、0 千瓦建造年月： 2002 年 4 月 20 日4.D 轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：淮南总长：63.8 米船宽：11.6 米型深：5.0 米总吨位： 1119 净 吨 位：626 参考载货量： 1900吨3 主机类型：内燃机额定功率： 440.0 千瓦建造年月： 2003 年 1 月 18 日5.E 轮的基础数据船舶种类：干货船船籍港：蚌埠总长：58.8 米船宽：11.46 米型深：5.25 米总吨位： 1117 净 吨 位：625 参考载货量： 1900吨主机类型：内燃机额定功率： 404.0 千瓦建造年月： 2004 年 6 月 2 日（二） A轮船员情况据调查， A轮最低安全配
5、员要求为13 人，实际在船人数18 人，其中持证人员 14 人，其配员情况符合其最低配员证书的要求。船长方某，男， 1962 年 10 月 25 日出生，现持有舟山海事局2006 年 8 月17 日签发丙类一等船长适任证书，2004年开始在船舶担任船长职务，船舶吨位在 3000-6000 总吨。2009 年 11 月开始在本船任职。 A轮是其担任船长期间吨位最大船舶，也是其第一次担任万吨级船舶的船长。事故发生时，船长在驾驶室负责指挥船舶航行。在事故调查中未发现有船长或值班船员酗酒或食用不安全药物等情况。（三） A轮船舶情况A轮建造于 2009 年 1 月 7 日，主要从事国内沿海、长江沿岸各码
6、头间的散货运输。船舶适航证书有效期为：2012年 1 月 7 日。该船的年度检验为2010 年 12 月 8 日在大连港由辽宁省船舶检验局大连检验处进行检验，检验情况正常。4 事故发生后，董家渡海事处安检人员即时对其进行船舶安全检查，共检查出缺陷项目 10 项，在检查中未发现其主机和舵机设备系统存在影响其安全航行的故障缺陷。(四)A 轮船舶载货情况A轮共有四个货舱，事故发生时载有散装煤15688 吨，事故时吃水为：首吃水：8.0 米；尾吃水： 8.8 米，平均吃水： 8.4 米。干舷： 2.82 米，本航次根据该船载重线证书要求干舷为2.851 米，其装载情况符合载重线证书要求，船舶为满载状态
7、。图 2： A 轮载货情况示意图（五） A轮船公司基本情况A轮所属公司自 2007年 4 月起建立并运行安全管理体系，A轮于 2010 年 2月 26日获得由辽宁海事局签发的安全管理证书，有效期至2015年 2 月 25 日。三、事故水域天气、潮汐、能见度及通航环境情况（一）气象及潮汐情况天气：多云能见度：良好风向：东南风风力： 3-4 级潮汐：新开河（ 1547时始退，流速约 0.3 米/ 秒）( 二)事故水域通航情况通过对视频监控回放情况和当班船员的调查询问，可以证实在事故发生前，该水域此时正值退潮后约二小时，出口船舶较为密集，进口船舶较少。驾驶台机舱4188T 1 舱3800T 2 舱3
8、800T 3 舱3900T 4 舱5 另对事发水域的调查，中华北栈码头位于黄浦江董家渡弯头的浦东一侧，正处于弯头的凹岸一侧。 根据上海港航路指南，董家渡弯头航段长约1 海里，弯度约 56，航道宽度210-250 米，为黄浦江中最窄的航段。董家渡弯头特点是两端宽、中段窄，呈“瓶颈形” ，其下端十六铺江面宽约415 米，上端白莲泾江面宽度约 366 米，而董家渡江面仅约330 米，因此江面的流速在“瓶颈口”更趋加速，河道又呈弯势，弯头水流均流向凹岸一侧（浦东侧）。根据 2010 年 2月上海海事局扫测大队对董家渡弯头航段水深的扫测结果表明，董家渡弯头水底呈斜坡式，浅水区位于航道浦西一侧，平均海图水
9、深约为8-9 米，深水区位于航道浦东一侧，平均海图水深约为13-14 米。因此进口航行深吃水船舶在浦西一侧航行易受到浅水效应和侧壁效应的影响。四、事故应急和救助情况约 2 日 1800时，董家渡海事处指挥中心发现A轮在董家渡江面失控后，立即启动应急预案，指派巡逻艇“海巡1071” 、 “海巡 1079”迅速赶往事故现场，进行现场通航维护和指挥救助、抢险，立即联系救助拖轮和调派应急打捞船赶往现场实施救助。约1820时，在 应急打捞船护航下准备续航至B82 、B83浮筒临时系泊。约 2038时，A轮在施救船舶的协助下临时系泊B82、B83浮筒。五、事故损害情况（一） A轮：左锚落江灭失。（注：该锚
10、后被捞起）（二）B轮：船体后部生活区倒塌变形，机舱及船尾部结构凹损变形，机舱内部结构变形。（三） C轮：货舱轻微变形，船体两舷肋骨断裂变形。（四） D轮：船体右侧板肋骨变形，左侧舱口有轻微变形。6 （五） E轮：船首右侧一缆桩轻微倒塌断裂，船首舷墙护舷材轻微裂缝。六、事故经过以下事故经过是根据当事船舶的AIS 轨迹回放、 CCTV 视频监控回放以及相关当事人的陈述经整理后得出。(一) A 轮。2011 年 4 月 28 日约 1000 时，A轮满载约 15688 吨煤炭由河北京唐港开航，拟往上海黄浦江关港码头卸货，开航水尺：首吃水7.9 米，尾吃水 8.3 米。5 月 1 日约 2250 时，
11、A轮抵上海吴淞口五号锚地锚泊待进港。5 月 2 日约 1325 时，A轮起锚进港，主机备车航行。约 1456时，抵上海吴淞口101灯浮，进入黄浦江进口航道，船艏派大副、水手长和水手 3 人了头，同时备双锚航行。船长方某在驾驶台指挥，船速约6-7节。约 1734 时，抵陆家嘴弯头水域，平114 号灯浮。驾驶室由船长指挥航行，三副协助了望，舵工手操舵。机舱值班有轮机长、值班轮机员和一名机工。约 1745 时，A 轮进口航行至大达码头江面，主机前进二（半速进），船速6-7 节，船位位于主航道中线附近。约 1750时，航行至复兴东路轮渡站江面，即进入董家渡弯头水域，船速约6节，此时船位仍保持在主航道中
12、线上，船长用右舵操纵船舶开始顺着弯头弯势右转。约 1752时，A轮船位向右偏离主航道中线，驶入主航道偏浦西一侧的水深较浅的水域。约 1753 时，船长发现本船船首即时用右满舵时也不再继续右转，而是开始向左偏转，船舶驶向主航道的浦东一侧的出口航道，船长此时下令抛下右锚17 节入水，拟通过右锚的拖力协助船首右转，但无效果。约 1754时，A轮船首仍不右转， 船位驶入到浦东一侧出口航道且继续冲向浦东的中华北栈码头，船长发现此时局面紧迫，连续采取停车、倒车，以控制住船向前冲势。约 1755 时，在水流和自身惯性力作用下，A轮船艏左侧触碰停泊在中华北栈码头的 B轮右侧尾部，船尾左侧又与E 轮发生触碰，触
13、碰发生时，造成B 轮又与同泊位里档的C轮及 D轮发生挤压，触碰角度约45 度，余速约 2-3 节。约 2038时，A轮在拖轮、救助打捞船的协助下临时系靠B82、B83浮筒。（二） B、C、D、E等四轮的靠泊情况。据调查，事故发生时D 、F、C、B 从码头往江中心依次靠泊；E轮停靠在 B轮相邻的下游泊位。七、舵效失灵原因调查事故发生后，船舶安检、海事调查人员立即对A 轮进行了船舶安检和海事调查。在安全检查和事故调查中未发现该船主机和舵机等动力设备系统上存在影响船舶安全航行的故障缺陷。综合安检结果和海事调查分析，A 轮过董家渡弯头时产生舵效失灵的原因是：船长在指挥大吨位的船舶进黄浦江航行时，对董家
14、渡弯头通航环境不熟悉，对船位控制不当而偏入航道中水深较浅的浦西侧，弯头处的浅水效应和斜坡效应对该轮的舵效产生不利的影响，推船首向左偏离进口航道，同时亦未充分考虑到弯头处落潮流水流对本船安全航行的影响程度，在对船速、舵角的控制和使用时机上不当，导致船身受到水流较强影响，发生触碰停泊船的事故。八、事故原因分析（一） A轮8 1.A 轮船长在指挥大吨位的船舶进黄浦江航行时，对董家渡弯头通航环境不熟悉，对船位控制不当而偏入航道中水深较浅的浦西侧，弯头处的浅水效应和斜坡效应对该轮的舵效产生不利的影响，推船首向左偏离进口航道，同时亦未充分考虑到弯头处落潮流水流对本船安全航行的影响程度，在对主机和舵角的控制
15、和使用时机上不当，导致船体受到水流较强影响，其违反了1972 国际海上避碰规则第八条之规定。 。2.A 轮船长对大吨位的船舶在黄浦江上航行所采取的戒备措施不充分，未申请安排拖轮伴航，对特殊航行环境存在着戒备上的疏忽。3. 船长在指挥船舶通过弯头水域时对环境的判断存在缺陷，未使用安全航速，且未能采取充分有效的应急措施（未抛双锚制动）使船舶能在适合当时环境和情况的距离内把船停住，其违反了1972 国际海上避碰规则第六条之规定。（二）通航环境因素黄浦江董家渡弯头航段弯曲狭窄、水深较浅、水流较急且变化复杂，对船舶的安全通航尤其是深吃水的大型船舶的安全通航影响较大（操纵困难，回旋和制动的余地小），因此董家渡弯头航段复杂的通航环境是本起事故发生的客观原因。
