降压治疗新进展—优化选择降压药物

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1、降压治疗新进展优化选择降压药物首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的演进降压获益证据中国各种心脑血管疾病死亡人数(19912000年全国疾病监测系统资料)2592401394971514749237098 818520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它(10万)中国心血管病报告2005. 卫生部心血管病防治研究中心死亡人数降低血压显著降低心脑血管事件危险BPLTTC. Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因

2、死亡主要心血管事件危险降低比例(%)近年来的大型临床研究均一致证实: 降压是减少心脑血管事件的硬道理最受关注的最受关注的 硬终点硬终点Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76.LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加 1mg/dl： P 0.0001SBP水平每增加 1mmHg：P = 0.0007 140 Vs 140mmHg： P = 0.014微小的血压升高，带来更多心血管事件主要心血管事件患者百分数微小的血压升高，带来更多卒中事件Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10

3、:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数LDL-C水平增加SBP水平增加LDL-C水平每增加 1mg/dl： P=0.0395SBP水平每增加 1mmHg：P 0.0001 140 Vs 140mmHg： P = 0.00092008ESH会议再次强调： 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件 的关键 血压水平与各类卒中的发生率密切相关 高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.高血压病的治疗目标更加严格 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血

4、管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以 耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死 、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损 伤之前就开始降压治疗Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.从关注诊室血压到全面关注降压质量诊室血压数值变化诊室血压数值变化降压效果降压效果降压的持久性降压的持久性降压的平稳性降压

5、的平稳性中心动脉压中心动脉压降压质量降压质量高质量降压药物可以带来更多临床获益降压降压 质量质量高质量降压，更多获益络活喜:更持久降压VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695): 络活喜络活喜控制控制服药后服药后20242024小时小时血压血压, ,显著优于缬沙坦显著优于缬沙坦Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712* * P=0.039P=0.0392.72.7mmHgmmHg最后最后4 4个小时个小时 收缩压差值达收缩压差值达1 6 11 161 6 11 1621 2421 24

6、给药后时间给药后时间( (小时小时) )2 21 10 0 1 1 2 2 3 3 4 4两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg)(mmHg)缬沙坦更有效控制血压缬沙坦更有效控制血压络活喜络活喜更有效控制血压更有效控制血压不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉140135130125120115 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(0.41.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3 5.4)mmHg,P0.

7、0001收缩压 (mmHg)*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础 的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。ASCOT-CAF: 络活喜更多降低中心动脉压Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.降压治疗模式的历史演进序贯治疗(sequential monotherapy)阶梯治疗(stepped-care)联合治疗(Combination)降压治疗选择单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗轻度血压升高低/中度心血管危险传统目标血

8、压显著血压升高高/很高心血管危险更低的目标血压如果没有达到目标血压先前的药物全 剂量转换低剂量的不同药物先前联合药物 全剂量增加低剂量的第3个药物如果没有达到目标血压 全剂量的23个药物联合治疗全剂量的单药治疗全剂量的23个药物联合治疗2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式ESH2008:联合治疗，使患者血压达标 Dr. Heribert Schunkert ：大多数患者需要联 合治疗。 Prof. Roland E. Schmieder：两类患者应该考 虑联合治疗，即单药治疗或心血管高危患者 经治疗不能达标的患者。 Dr. N.R. Poulter： 当需要药物联合时，应优 先考虑CC

9、B 与ACEI/ARB联合2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.DHP-CCBs为基础降压联合治疗方案优化选择的证据中国高血压人群的临床特点l最主要的心血管危险是脑卒中l高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾 比值较高密切有关l老年人占的比例很高l约1/10男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用优化降压治疗方案，是不同降压治疗方案在特定人群中或者相同降压治疗方案在不同人群中,比较

10、长期治疗对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异。Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan He

11、alth System, Ann Arbor, MI1; University of ChicagoPritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH: 研究设计Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16

12、(part2)193A*Beta blockers; alpha blockers; *Beta blockers; alpha blockers; clonidineclonidine; (loop diuretics).; (loop diuretics).14 Days14 DaysDay 1Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5ScreeningScreeningAmlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg + benazeprilbenazepril 20 mg 20 mgRandomizationRandomi

13、zationBenazeprilBenazepril 40 mg + 40 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgBenazeprilBenazepril 40 mg + 40 mg + HCTZ 25 mgHCTZ 25 mgFree add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Month 3Month 3Free add-on Free add-on antihypertensive antihypertensive agents*agents*Amlodipine 5 mg +A

14、mlodipine 5 mg + benazeprilbenazepril 40 mg 40 mgAmlodipine 10 +Amlodipine 10 + benazeprilbenazepril 40 mg 40 mgBenazeprilBenazepril 20 mg + 20 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mgTitrated to achieve BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiency收缩压变化mm HgMonth57315387520649994

15、804428525201045 57095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZ N=5733氨氯地平 / ACEI N=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值 0.7 mmHg p0.05*DBP: 71.1DBP: 72.8基线 控制率37.237.9ACCOMPLISH: 起始为联合治疗的控制率ACEI / HCTZ N=5733控制率(%)氨氯地平 / ACEI N=5713102030405060708090 78.581.7P0.001 随访30月时 对照组为 140/90 mmHg首要终点的Kaplan-Meier 曲线累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% Risk Reduction到达首发CV事件的时间 (天)p = 0.0002ACEI / HCTZ氨氯地平 / ACEI650526.0中期 数据 Mar 0820%0.50.51.01.02.02.0首要终点的分析复合复合CV CV 死亡率死亡率/ /发病率发病率CV CV 死亡率死亡率非致死性心梗非致死性心梗非致死性卒中非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死Incidence