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1、 压疮的护理进展压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处压疮的定义（NPUAP,2007）病例介绍21床 许忠香 女 61岁 住院号 345071急性白血病 II期压疮一、一、护理护理评估评估全身评估局部评估全身评估Braden评分 15分感知能力、潮湿度、活动能力、移动能 力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力营养状况：血红蛋白 10g/L血清白蛋白 28g/L三头肌皮脂厚度 1.55cm部位部位窦道窦道 分期分期潜行潜行 伤口组织的颜色伤口组织的颜色伤口测量伤口测量 周围皮肤周围皮肤渗液渗液量量 定定 期期 评评 估估局部评估局部评估
2、结果骶尾部骶尾部期期压疮压疮3 3cmcm 3.5 3.5cmcm 伤口组织颜色伤口组织颜色红润红润 见少量淡黄色渗液见少量淡黄色渗液潜 行压疮的分期（压疮的分期（NPUAP,2007)NPUAP,2007)期期压压 疮疮期期压疮压疮期期压疮压疮期期压疮压疮二、护理诊断皮肤完整性受损营养失调 低于机体需要量知识缺乏护理措施 皮肤完整性受损1.局部伤口处理2.加强皮肤护理湿性伤口愈合理论纱布沾粘，易伤害新生组织清洗液选择敷料选择正确的换药方法1. 局部伤口处理皮肤完整性受损皮肤完整性受损 护理措施护理措施清洗液选择NS纯净水 冷开水 温开水碘碘 伏伏双氧水双氧水敷料选择水胶体敷料泡沫敷料抗感染敷
3、料：含银敷料、蜂蜜敷料水胶体敷料保持伤口湿润，加速伤口愈合 吸收少量到中量渗液 适用于、 期压疮正确的换药方法1.洗手，戴手套 2.除去旧敷料 3.洗手，戴手套 4.清洁伤口 5.吸除伤口床上多余的水分并擦干伤口周 围皮肤 6.贴敷料（超出伤口边缘2-3cm） 7.洗手，记录棉球擦拭棉球擦拭 涡流式冲涡流式冲 洗洗水胶体敷料促进伤口愈合机理果 胶羧甲基 纤维素钠恒温 湿润 低氧 微酸 环境减轻疼痛 避免损伤血管生成 生长因子 释放 肉芽组织 生长加速伤 口 愈 合动物胶水胶 体 敷料2.加强皮肤护理有效减压保持皮肤的清洁、柔润避免摩擦力和剪切力的作用促进局部血液循环皮肤完整性受损皮肤完整性受损
4、 护理措施护理措施有效减压翻身：间隔时间30侧卧位床垫的选择：海绵垫气垫床 保护骨隆突处：软枕局部减压敷料促进局部血液循环：关节运动泡沫敷料缓冲外界压力吸收大量渗液适用于压疮预防及渗液较多的伤口保持皮肤的清洁、柔润温水擦浴 排泄护理 衣物选择 班班交接避免摩擦力和剪切力的作用保持床单位平整、清洁、无碎屑忌拖、拉、推等动作防止身体下滑防便器擦伤除非病情特殊不允许或有医生的医嘱，否则床头 抬高的高度应限制在30以内，时间不超过30min坐骨结节坐骨结节 承受压力承受压力 300mmHg300mmHg促进局部血液循环每日进行全范围关节运动剪开有边型敷料的一角撕去背衬呈菱形粘贴于尾骶部在尾骶部菱形粘贴
5、平整牢固尾骶部未按菱形粘贴容易卷边营养支持鼻鼻 饲饲 流流 质质逐逐渐渐过过渡渡普普食食肠外营养支持肠外营养支持白蛋白白蛋白 30g/L30g/L血红蛋白血红蛋白 11g/L11g/L高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食营养失调营养失调 护理措施护理措施维生素C是胶原合成中脯氨酸与赖 氨酸羟化作用所必需的物质,研究证明 每天补充维生素C1.5g组较常量组(每天 0.1-0.3g）愈合时间明显缩短新近研究健康教育介绍压疮的相关知识避免各种危险因素合理营养知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施护理评价（2周后）骶尾部骶尾部期期压疮压疮1 cm1 cm 1.5cm 1.5cm 伤口组
6、织颜色伤口组织颜色发暗发暗 ，见少量淡黄色渗，见少量淡黄色渗 液液 血红蛋白血红蛋白 11g/L11g/L 血清白蛋白血清白蛋白 30g/L30g/L伤口感染的临床表现新出现疼痛或加重、愈合延 迟、肉芽组织脆性增加、组织变 暗、有异味伤口处理清洁伤口NS选择敷料水胶体敷料+含银敷料护理措施护理措施抗感染敷料：含银敷料带正电的银离子与带负电的细菌蛋白 质结合而杀菌适用于所有含有蛋白质的细菌、真菌 感染伤口皮肤护理营养支持 措施同前健康教育护理措施护理措施护理评价（4周后）骶尾部压疮愈合骶尾部压疮愈合血红蛋白血红蛋白 12g/L 12g/L 血清白蛋白血清白蛋白 33g/L33g/L敷料选择水胶体敷料泡沫敷料抗感染敷料：含银敷料、蜂蜜敷料费用统计伤口换药 600元 营养支持 1500元 延长住院时间 1000元合 计 3100元预防压疮发生最经济的 压疮护理手段感谢聆听
