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1、勞保職業災害保險案例探討社會保險 風險管理與保險學系 教師: 王儷玲 老師獻給偉大的勞動英雄 職災保險之給付職災給付內容: 1.傷病給付 2.殘障給付 3.死亡給付 4.醫療給付 5.失蹤津貼給付條件給付標準傷病給付(一）被保險人因執行職務而致傷病不能工 作，以致未能取得 原有薪資正在治療中者 (二）有三天的等待期(一）按被保險人平均月投保薪資70發給（第 一年） (二）按被投保人平均月投保薪資50發給（第 二年）殘障給付(一）被保險人因職業傷害經治療終止身體遺存障害，適合殘廢 給付標準表之規定，並經由勞保特約醫院診斷審定為永久殘廢 者 (二）被保人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障
2、 害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經勞保特約醫療院所 診斷為永久不能復原者依殘廢給付標準表規定請領殘障補償費，最低 45日，最高1800日死亡給付被保險人因職業傷害或罹患職業病而致死亡者喪葬津貼：5個月 遺屬津貼：40個月醫療給付被保險人因執行職務發生傷病事故者 ( 一）門診： （1）診療（包括檢驗及會診）（2）藥劑或治療材料（3）處置、手術或治療 （二）住診：（1）同門診之（1）（3）（2）膳食費用三十日內之半數（3）勞保病房，以公保病房為準 （三）職業病預防健康檢查失蹤津貼於漁業、航空、航海或坑內作業中，遭遇意外事故致失蹤時 自戶籍登記失蹤之日起，按其平均月投保薪資 百分之七十，給付失
3、蹤津貼；於每滿三個月之 期末給付一次，至生還之前一日或失蹤滿一年之前一日或依法宣告死亡之前一日止 獻給偉大的勞動英雄 大綱職業傷害發生上班時的生理需求 ex.上廁所出差、外地工作、 上下班途中職業病、慢性病是否為外勞？ 有無加入勞保？獻給偉大的勞動英雄生理需求時發生災害 郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待生 93年1月15日上班時段去飲水機旁飲水時， 因地面濕滑不慎滑倒，滑倒時情急之下用右 手撐地，當時手臂及肩膀隱約感到酸痛。 93年1月19日因手部酸痛至台大醫院門診。 又於93年6月15日因右肩旋轉肌斷裂進 入醫院看診，申請核退職災自墊醫療費。獻給偉大的勞動英雄 時間圖93年1月
4、15日93年1月19日93年6月15日上班時段去飲水機旁 飲水，因地面濕滑不 甚滑倒，手臂及肩膀 隱約感到酸痛手部酸痛至台 大醫院門診!右肩旋轉肌斷裂 進入醫院看診， 申請核退職災自墊 醫療費獻給偉大的勞動英雄 大哉問郭小妞93年1月19日因滑倒致手臂酸 痛去醫院門診 又於93年6月15日因右肩旋轉肌斷裂 去看診 兩次皆可以申請職業災害的給付嗎?獻給偉大的勞動英雄 分析勞工保險被保險人因執行職務而致傷病 審查準則第7條 被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁 或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷 害。 第一次看診可以申請職業災害保險的給付 。 第二次看診。 依照台大醫院的記載：郭小綺小妞於9
5、3年 6月15日在本院看診，宣稱是前兩星期 (93.06.01)跌倒造成右肩疼痛獻給偉大的勞動英雄 真相只有一個依照勞工保險被保險人因執行職務而致 傷病審查準則第3條 被保險人因執行職務而致傷病者，才為職業 傷害。第一次看診有賠! 第二次看診沒賠!獻給偉大的勞動英雄 Case1(cont.)郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待 生，平常會講笑話娛樂大家。 93年1月15日於上班時段去茶水機旁飲水解 渴時，一邊講笑話一邊喝茶 被茶葉噎到，導致呼吸中斷，恐有中風之虞 ，於當天住進醫院看診。 請問：因被茶葉噎住導致的傷害，可以申請 勞保傷病給付嗎？獻給偉大的勞動英雄 真相只有一個勞工保險被
6、保險人因執行職務而致傷 病審查準則第7條 被保險人於工作時間中基於生理需要於如 廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職 業傷害。 上班時段去飲水機旁飲水、欠缺注意義 務。 不賠!獻給偉大的勞動英雄 上下班 臭臉郭肚子現年歲為偷偷來保險公 司內勤人員，家住台北，一年前被分派 到台中分公司衝鋒陷陣，現住在台中公 司宿舍裡，月薪五萬。（投保薪資等級 為第級） 保險費率：金融及保險業 保費42000*0.06% 25.2（元）雇主 負擔獻給偉大的勞動英雄2（.）郭肚子某日從公司下班時，接獲消 息說日本超人氣帥哥白馬王子藤木直人 來台宣傳，目前正遊歷到台中港吃吃喝 喝，於是郭肚子立即驅車前往，一睹偶 像風
7、采，但是途中突然發生地震，郭肚 子被施工中的大樓墜落物砸到， 全身多處骨折。 郭肚子下班之後去看偶像，回家途中發生 事故，可以算是職業傷害嗎？ 獻給偉大的勞動英雄 讓我告訴你勞工保險被保險人因執行職務而致傷 病審查準則第條： 被保險人上、下班，於適當時間，從日常 居、住處所往返就業場所之應經途中發生 事故而致之傷害，視為職業傷害。 郭肚子下了班之後沒有直接回家，中途 跑去台中港看藤木直人，以致被墜落物 砸到，所以不能算是職業傷害。獻給偉大的勞動英雄（.）半年後，某禮拜五，郭肚子想到明天是 週休假日，好久沒回台北的家彩衣娛親 了，於是星期五下班後，就直接開車回 台北，誰知，高速公路上發生連環車禍
8、 ，郭肚子不幸被波及，右腿受傷。 郭肚子下班之後不是回宿舍而是回台北的 家，這樣可以算是下班返家途中發生職災 嗎？ 獻給偉大的勞動英雄 真相台八十五勞保三字第一七九八一號函 被保險人如登記住宿公司宿舍，並以宿舍 為日常居住處所，因星期例假或國定假日 下班後直接回家，或假日結束後重返公司 上班，於必經途中發生事故，如係在適當 時間內以適當交通方法且無違反重大交通 法令者，應屬職業災害。 郭肚子住宿舍，但是他在台北也有家，下 班後直接開車回台北獻給偉大的勞動英雄 沒圖沒真相直接由上班 地點，回台北 的家。 右腿受傷可 申請醫療給付先回宿舍，等會回家這段途中不 符職災上下 班的規定獻給偉大的勞動英雄
9、（.）又過了一個月，郭肚子上班的路途中， 遇到鴛鴦大盜尼小可跟陳小涵持槍搶劫 錢多多銀行，郭肚子命運多舛，不幸在 警匪對峙中莫名被流彈打到左手，送醫 急救。 郭肚子上班途中不幸被搶案波及受傷，可 算是職業傷害嗎？獻給偉大的勞動英雄 真相勞工保險被保險人因執行職務而致傷病 審查準則第四條 被保險人上、下班，於適當時間，從日常 居、住處所往返就業場所之應經途中發生 事故而致之傷害，視為職業傷害。 同準則第十八條規定 被保險人如有非日常生活所必需之私人行 為及重大交通違規情事者，不得視為職業 傷害。獻給偉大的勞動英雄真相（.）郭肚子兩項都符合，跟搶匪也無任何遠冤 近仇，只是在上班路上不小心被流彈波及
10、 ，所以可以申請職業災害理賠。 所以，郭肚子左手受傷可申請醫療給付， 如因左手受傷而無法工作時，可自不能工 作之第四日起，申請傷病給付。獻給偉大的勞動英雄 出差 王小宇，民國五十年出生，於民國九十 三年四月一日因公出差時，發生了車禍 ，導致一隻腿殘廢，向勞保局請領傷害 給付和殘障給付獻給偉大的勞動英雄 情境一狀況（一）：王小宇利用出差時，偷偷 和陳小涵幽會去逛百貨公司，結果過馬 路時偷看別的女生，發生車禍導致一隻 腿殘廢。 狀況（一）的情形，勞保局有義務給付嗎？ 狀況（二）：王小宇出差時，乖乖的和 客戶偷來亭辦公，在回公司途中發生車 禍導致一隻腿殘廢 狀況（二）的情形，勞保局有義務給付嗎？獻給
11、偉大的勞動英雄 真相勞工保險被保人因執行職務而致傷病 審查準則第條 被保險人因公差由日常居、住處所或就業 場所出發，至公畢返回日常居、住處所或 就業場所期間之職務活動及合理途徑發生 事故而致之傷害，視為職業傷害。 狀況（一）屬於 私人事件，所以不 理賠。 狀況（二）為執行 公務發生災害的，所 以會理賠。獻給偉大的勞動英雄 情境二狀況（三）：王小宇出差時，搭乘好 運到客運，因司機開車打瞌睡發生車 禍導致一隻腿殘廢，使他終身無法工作 狀況（三）的情形，那他可以領傷病給付 至死亡嗎？又殘廢給付有沒有多給？獻給偉大的勞動英雄 真相勞工保險條例施行細則第34條 被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工
12、作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者， 自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費 或職業病補償費。 勞工保險條例施行細則第36條 職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月 投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過 一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均 月投保薪資之半數，但以一年為限。獻給偉大的勞動英雄 time line93年4月1日 93年4月5日94年4月5日95年4月5日出差發生事 故不能工作第 四 日，始可請 領從今天開始 領傷病給付請領給付以 一年為限今日是請領 的最後一日仍未好的話 可以再領一年今日是再請領 一年的最後一日此段一年期間 ，以月投保薪資
13、50獻給偉大的勞動英雄 法律 勞工保險條例施行細則第54條 (職業傷害或職業病之殘廢補助費)被保險人因職業 傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存 障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表 規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十， 一次請領殘廢補償費。 被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如 身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目 ，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原 者，得比照前項規定辦理。獻給偉大的勞動英雄 真相如果被保人，因為殘廢導致一輩子都不 能工作的話，那被保人可以多請領原本 殘廢給付的一半 在這個例子中，如果王小宇都
14、不能工作 的話，那他就可以多領了一半的殘廢給 付 傷病給付和殘廢給付是可以同時請領的， 因為不衝突獻給偉大的勞動英雄外地工作濮小彥 在大陸工 作時，跌 倒 申請10 月15日至 翌年3月 18日90年7月16日90年11月4日90年11月8日91年3月18日繼續工作勞 工保 險局 同意 理賠理賠開 始 由不能 工作之第 四日起算理賠 結束日雇主林小亭不服， 指稱濮小彥十一月無 法工作是因為自己貪 玩騎馬跌傷，與在大 陸跌傷無關。獻給偉大的勞動英雄 疑點1此次事故是否因濮小彥是在外地(大陸)工 作發生事故而使給付標準有所變動？ 參見：勞工保險條例第六條 和 第九條獻給偉大的勞動英雄 真相此次事故
15、不因在大陸或外地發生而有所 變動，只要濮小彥符合勞工保險條例第 六條規定之被保險人資格，當他符合勞 工保險條例第九條各情形之一，如本例 符合第二項、派遺出國考察、研習或 提供服務者，仍享有勞工保險之保障 。 獻給偉大的勞動英雄 疑點2濮小彥自樓梯間跌下是否為職業傷害？ ？獻給偉大的勞動英雄 疑點2真相 經勞工保險局訪查就醫紀錄，再送請專科醫師 審查，據醫師見解：濮小彥於九十年八月十 四日門診記載是因跌倒造成下背痛及兩側坐骨 神經痛，另其於九十年十一月十九日住院病例 中記載，四個月前自樓梯跌下後有下背痛及臀 之挫傷，因症狀持續而住院手術治療，加上其 有大陸同事盧小翰證明其九十年七月十六日確 有在樓梯間跌跤，與病例記載相符，故認為與 九十年七月十六日事故有關，同意為職傷。 據此，此項事故核定按職業傷病辦理。獻給偉大的勞動英雄 疑點3為何勞工保險局僅核定自九十年十一月 八日至九十一年三月十八日止之職業災 害傷病給付？ 勞工保險條例第三十四條、第三十六條 獻給偉大的勞動英雄 疑點真相 依照勞工保險條例第三十四條、第三十六條規 定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不 能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中 者，自不能工作之第四日起，按其平均月投保 薪資百分之七十請領傷病補助費，如經過一年 尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半 數，但以一
