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1、 2012年4月份护理业务查房查房主持人：张慧娟参加人：全体护士责任护士：夏凌 时间：2012年4月13日地点：普外科D区病房护理查房内容概要护理查房内容概要1.病例回顾，护理查体2.肝硬化的相关知识3.护理诊断和护理措施4.健康教育病史回顾病史回顾1.一般资料：xx床，陈国湾，女，汉族，x岁，已婚，退休。2.主诉：肝硬化五年余，腹胀、双下肢水肿加重半月。病史回顾病史回顾3.病史：患者于4月3日以门脉高压收入院，患者于20天前自诉全 身乏力，全身皮肤有散在出血点，来住院就诊，住院后经进 一步B超检查诊断为门脉高压，脾大，血小板减少，于4月10 日在CEP下行脾切除，门奇静脉断流术，今日术后第三
2、天。4.既往史：否认结核病史，否认高血压，糖尿病，否认药物过敏史 ，97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。n实验室及辅助检查病史回顾病史回顾入院诊断和相关治疗入院诊断和相关治疗1.入院诊断：肝硬化腹水2.相关治疗： 二级护理，低盐低温饮食； 给门冬氨酸鸟氨酸，螺内酯，水飞蓟素保肝治疗； 记24h尿量。护理查体护理查体 生命体征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP128/72Hg 一般情况：神志清楚，查体合作 皮肤黏膜：颈,胸.颜面可见蜘蛛痣，无黄染 视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕， 双下肢胫前踝部水肿。 触诊：肝脏未触及，脾右肋下5cm可及。 叩诊：鼓音
3、，移动性浊音 听诊：肠鸣音4-6次/分护理查体护理查体肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成 （组织学改变）肝功能损害、门脉压增高 为主要症状的（临床表现）慢性肝病一(多)种病因肝硬化的定义肝硬化的定义门脉系统交通支肝性脑病功能性 肾衰体液失衡上消化道 出血感染并发症肝硬化的并发症肝硬化的并发症肝硬化治疗的基本原则肝硬化治疗的基本原则代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压 引起食欲减退、消化和吸收障
4、碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥 、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱 肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施体液过多体液过多 护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d 4.保
5、持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确 记录出入量。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施： 1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠 血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。 病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱
6、给以静 脉补充足够的营养。 5多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施活动无耐力活动无耐力肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施有有皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻 或消失。 护理措施 ：1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 以薄为
7、宜，减少皮肤摩擦。2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者 做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时， 用纱布托起，防破溃。4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施潜在并发症潜在并发症 护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。 护理措施：1.评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便 灌肠（禁用碱性肥皂液
8、灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及 肠道抗生素，慎用镇静催眠药。3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性 休克，遵医嘱使用止血剂。4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血 细胞比容等指标。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施焦虑焦虑护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施：1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。健康教育健康教育1.疾病知识指导2.休息指导 3.饮食指导 4.皮肤的保护 5.用药指导 6.照顾者的指导 7.心理指导护理评价1.腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻. 2.病人营养状况是否改善。3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理 能力是否增加。4.有无皮肤破损和感染 5.是否发生并发症到此结束，谢谢大家！请批评指正！
