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1、二级中医医院等级评审细则(2012年版) 临床部分北京中医医院 金玫二0一二年六月资料时间u无时间(查阅相关资料)u评审前3年（2009年、2010年、2011年）u上年度（2011年）u近1年（自评审时间向前推1年）u本年度（2012年）u病历运行病历归档病历上年度近1年本年度第一部分 中医药服务功能（650分）第三章 临床科室建设（170分）26.15%第四章 重点专科建设（90分）13.85%40%第三章 临床科室建设（170分）P20u抽取方法：2个科室，每项指标取平均分国家局印发科室建设与管理指南的临床科室内科系统、其他科室各抽1个不含已抽取确定为检查对象的重点专科、预防保健科和重
2、症医学科。u检查病历时要由专家从病案信息库中随机 抽取，不得由医院提供第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法 3.1按照国家 中医药管理局 有关规定，合 理设置临床 科室，科室命 名符合。 （20分） 3.1临床科室5 个（内科、外科等 ），医技科室3 个(药学部、检验 科、放射科、消毒 供应室）。查阅 相关材 料，实 地考察 。 第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法 3.1按照国 家中医药 管理局有 关规定， 合理设置 临床科室 ，科室命 名符合。 （20分）3.1.2医院和临床科室命名 符合规定，不得有神经科（ 中心）、神经内科（中心） 、消化科（中心）、风湿免 疫科
3、（中心）、泌尿科（中 心）等名称。外科二级分科 应命名为外一、外二、外三 ，不得出现其他命名。 实地 考察 。 第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法 3.1按照国家中医 药管理局有关规 定，合理设置临 床科室，科室命 名符合。 （20分）3.1.3医院不得 张挂不符合规 定的荣誉称号 。实地 考察 。医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病 科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科
4、、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤 科、咳嗽科3.1.2注意u内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和 推拿科）。u两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃 肝胆科，不扣分。u中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、 名中医工作室不扣分。 3.1.2注意u“中心”、“国医堂”：由省级中医药管理部门核准。u科室名称不得含：“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。 3.1.2注意u科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）
5、免疫科（中心）、泌尿科（中心）外科二级分科应命名为外一、外二、 外三，不得出现其他命名。国中医药办医政函201249号u不得挂：“全国示范中医医院”、“放心药房 ”、“全国中医重点专科（专病）医疗中心”标牌 u通过验收的可以挂牌，未进行验收的可以 挂建设项目、培育项目重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医结合医院、民族医 院 第三章 临床科室建设（170分） 评价指标评价方法 3.2.按照 中医医院 临床科室 建设与管 理指南的 相关要求 加强科室 建设与管 理。 （25分）3.2.1门诊 、病房、急诊 的设置、设施符合相关 要求。 实地考察 。 3.2.2人员结构合理，科 室
6、主任、护士长、学术 带头 人或学科带头 人、 学术继 承人配备满 足科 室建设与管理的需要。 查阅本年 度人事档 案。 临床科室建设与管理指南(26个)u总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件有条件的二级中医医院病房、设备u人员队伍科主任 10年、中级以上职称护士长护师以上u服务技术：诊疗能力中医类别执业医师（26）（第十一条或十二条 ） u90%（1）：针灸科 u80%（1）：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科 、皮肤科 、耳鼻咽喉科 、肿瘤科 、肛肠科 、脾胃病科 、脑病科 、 血液病科 、肾病科 、内分泌病科 、风湿病科 、 老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重症医学科
7、、康复科、预防保健科 u60%（5）：骨伤科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急诊科 第三章 临床科室建设（170分） 评价指标评价方法 3.2.按照中医 医院临床科室 建设与管理指 南的相关要求 加强科室建设 与管理。 （25分）3.2.3按照相关 要求开展中医 特色服务项 目 。查阅相关资料 ，并实地考察 。 中医特色服务项目（第二十五、或第二十六、或第二十七条）u4项：血液病科u5项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、老年病科、神志病科u9项：儿科、针灸科u10项：妇科
8、、肛肠科u15项：眼科u17项：耳鼻咽喉科u18项：外科第三章 临床科室建设（170分） 评价指标评价方法3.2.按 照中医 医院临 床科室 建设与 管理指 南的相 关要求 加强科 室建设 与管理 。（25 分3.2.4上级医师正确指导下 级医师进行中医药诊治工 作。抽查本年度归 档病历5份。 3.2.5及时开展病例讨论， 提高中医诊治急危重症、疑 难病的水平。抽查5份讨论 病例。 （中医内容、讨论记录 ， 疑难讨论 本、病历）3.2.6三级医师的专科继续 教育达到相关要求。查阅资 料,并现场 访 谈住院医师、主治医 师、副主任以上医师 各1人。 3.2.4上级医师正确指导下级医 师进行中医药
9、诊治工作检查病历5份u上级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲 解记录纠正下级医师诊疗缺陷第三章 临床科室建设（170分 ）评价指标评价方法3.3在国家中医药管 理局印发的诊疗 方 案基础上制定并实 施本科常见病及中 医优势 病种中医 诊疗方案。定期 对方案实施情况进 行分析、总结 及评 估，优化诊疗 方案 。对中医优势 病种 的疗效及中医药特 色进行年度分析、 总结 和评估，并制 定改进措施。（20 分）3.3.1制定至少3个以 上常见病及中医优势 病种中医诊疗方案， 并在国家中医药管理 局印发的诊疗方案基 础上体现医院本科室 临床实际和特色，诊 疗方案基本要素齐全 。 查阅3个病 种诊
10、疗方案 及其他相关 资料。3.3.1诊疗方案u抽查查到的科室为为国家局印发发的诊疗诊疗 方案未覆盖到的科室，可以按照医院 自己制定的诊疗诊疗 方案，但必须须符合国 家局对诊疗对诊疗 方案制定的要求和思路。3.3.1诊疗方案基本要素u中西医病名：中医病名（西医病名）u诊断：中、西医诊断标准明确u治疗：理法方药完整；中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适 宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能 u疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善体现中医临床思维且规范、可行第三章 临床科室建设（170分 ）评价指
11、标评价方法3.3在国家中医药管 理局印发的诊疗 方 案基础上制定并实 施本科常见病及中 医优势 病种中医 诊疗方案。定期 对方案实施情况进 行分析、总结 及评 估，优化诊疗 方案 。对中医优势 病种 的疗效及中医药特 色进行年度分析、 总结 和评估，并制 定改进措施。（20 分）3.3.2医师掌 握本专科诊 疗方案。 现场访谈3名中医 类别执业 医师（ 含科室负责人1名 ），每人访谈1个 优势病种，共访 谈3个病种。 3.3.3诊疗 方 案在临床中得 到应用。 抽查3份运行或归 档病历（原则上每 个病种1份）。3.3.2访谈3人u人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：抽查一个诊疗方案掌握专
12、科继续教育情况第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法3.3制定并实施常 见病及中医优势 病 种中医诊疗 方案。 定期对方案实施情 况进行分析、总结 及评估，优化诊 疗方案。对中医优 势病种的疗效及中 医药特色进行年度 分析、总结 和评估 ，并制定改进措施 。（20分） 3.3.4每年对诊疗 方案实施情况及 中医优势 病种的 中医疗效进行分 析、总结 及评估 ，优化诊疗 方案 。 查阅评审 前 3年相关资 料。 优化诊疗 方案：对诊 疗方案进行 更新和修订 。第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法3.3制定并实施常 见病及中医优势 病 种中医诊疗 方案。 定期对方案实施情 况
13、进行分析、总结 及评估，优化诊 疗方案。对中医优 势病种的疗效及中 医药特色进行年度 分析、总结 和评估 ，并制定改进措施 。（20分）3.3.5手术科室制 定至少3个常见病 种围手术期中医 诊疗 方案，手术 病例能正确配合使 用中医药治疗。 查阅 相关资 料，抽查10 份手术病历 （应包含3 个常见病种 ）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围手术期中医诊疗方案u未抽查查到手术术科室，从医院手术术科室 中检查检查 2个手术术科室围围手术术期中医诊诊 疗疗方案及各5份手术术病历历u病名/手术术名称u是否采用围围手术术期中医诊疗诊疗 方案第三章 临床科室建设（170分）评价指
14、标评价方法3.4实施国家 中医药管理局 制定的常见病 及中医优势 病种中医临 床路径。定 期对临 床路径 实施情况进行 统计 分析，不 断完善和改进 。（18分）3.4.1医院至少2个以上科室实施常见 病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅相关资料（每个 科室 1个病种）。3.4.2医师掌握本专科常见病临床 路径。现场访谈2名中医 类别执业 医师（含科 室负责人1名） 。3.4.3临床路径和诊疗 方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历。（路径表单） 3.4.4每年对临 床路径实施情况进行统计分析，提出完善和 改进路径标准的建议。查阅 上年度相关资料。 第三章 临床科室建设（
15、170分）评价指标评价方法3.5严格 执行中 医病历书 写基本规 范,中药 处方格式 及书写符 合相关规 定。 （25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年度 归档病历10份 。3.5.2首次病程记录体现理法方 药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致 性。 3.5.4中医方药记录 格式及书写 符合中药处方格式及书写规范 要求。 3.5.5中药处方格式及书写符合 中药处方格式及书写规范要求。 检查近1年20张门诊 处方饮片。第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法3.6严格 执行中 成药临 床 应用指导 原则。 （12分）3.6.1辨证使用中 成药（含中药注 射剂）。
16、抽查近1年10份 归档病历。 3.6.2门诊 用药合 理配伍，符合联 合用药原则。 抽查近1年20张 中成药处方 （格式、书写， 用药配伍、联 合用药、药物 用法用量）3.6.3中成药使用 剂量、用法正确 。第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法3.7中医类别执业 医师掌握中医 基础理论、基本知识与基本技能 ，对本科常见病、多发病、疑难 病和急危重症中西医诊断与鉴别 诊断的准确性不断提高。（10分 ） 诊断、鉴别诊 断、中医诊疗技术操作情况（本科常 用或中医基本技能），抽查一项，本科常用方剂掌 握情况（26个指南附录中抽取，其他科室可从目录 中抽取由专家确定）现场考核3名中 医类别执业 医 师（含科室负 责人或学科带 头人、主治医 师、住院医师 各1名）。第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法 3.8按有关要求，合理配置、应用 中医诊疗设备 。（10分） （达到8类20种） （参考中医医院诊疗设备 配置 标准（试行）国中医药医政发 （2012）4号
