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1、项目 抗凝系统与纤溶系统检查模块1 抗凝系统的检验血液凝固的控制1.血管内皮的抗凝作用；2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释及单核巨噬细胞的吞噬作用 ；3.生理性抗凝物质（1）丝氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶III :由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白。抗凝血酶III可以与FIXa、FXa、FXIa、FXIIa 和 凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，使凝血因子和凝 血酶活性中心失活。肝素辅助因子。l （2）蛋白质C系统（3）组织因子途径抑制物（4）肝素：由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生 的一种粘多糖。抗凝机制：a.可与抗凝血酶III结合，增强抗凝血酶 III的抗凝作用。 b.还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑
2、制物和其他抗凝物质来抑制凝血过程。1、静脉采血（同前） 2、凝血酶时间测定（TT）l【实验原理】 l凝血酶可使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。在 血浆中加入“标准化”的凝血酶后，血浆凝固所 需时间称为凝血酶时间。l【试剂】l 10.1 mol/L草酸钠溶液。l 2凝血酶溶液 用生理盐水调至使正常血 浆在16-18s凝固为标准。l【操作方法】 l取抗凝血浆0.1ml于小试管内，置37水浴中 ，加凝血酶溶液0.1ml，同时开动秒表，记录 凝固时间。重复2-3次，求平均值。l【质量控制】 l血浆在室温下放置不能超过3h，EDTA盐和 肝素抗凝血不宜做本试验。TT终点以出现混 浊的初期凝固为准。l【临床意义
3、】 l正常为16-18s，超过正常对照3s为异常。TT 延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在， 如SLE、肝病、肾病等；低（无）纤维蛋白 原血症、FDP增多、DIC等。模块2 纤溶系统的检验止血栓的溶解止血栓的溶解纤溶意义：1 维持血液于流体状态2 溶解血栓使血流通畅1、静脉采血（同前） 2、血浆纤维蛋白原检测（Fg）l【实验原理】 l以凝血酶作用于受检者血浆中的纤维蛋白原 ，使其发生凝固，测定凝固所需时间。血浆 纤维蛋白原的量与凝固时间程负相关，将检 测结果与标准曲线对比可得出纤维蛋白原含 量。l【试剂】l 1凝血酶溶液l 2参比血浆l 3. 蒸馏水和血浆稀释液l【操作方法】 l取1：10稀
4、释的抗凝血浆0.2ml于小试管内， 置37水浴中预热2min，加凝血酶溶液0.1ml ，同时开动秒表，记录凝固时间。重复2-3次 ，求平均值。与参比血浆检测结果制成的标 准曲线或回归方程比较，得出检测结果。l【质量控制】 l血浆在室温下放置不能超过3h，EDTA盐 和肝素抗凝血不宜做本试验。l参比血浆应与待测血浆一起检测，保证结 果的可靠性。l【临床意义】 l正常为2-4g/L。l纤维蛋白原增高除生理情况下的应激反应、 妊娠后期外，主要出现在感染、灼伤、动脉 粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病 、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高征、败血症 及某些恶性肿瘤及急性肾炎尿毒症等。l纤维蛋白原减少则见于
5、DIC、原发性纤溶亢 进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。3、血浆D-二聚体检测（Fg）l【实验原理】 l胶乳凝集法：D-二聚体是教练纤维蛋白降 解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产 物。被检测血浆中加入标记D-二聚体单抗 的胶乳颗粒悬液，如果血浆中D-二聚体含 量时，便与胶乳颗粒上的抗体结合，胶乳 颗粒则发生凝集。根据被检测血浆的稀释 度可计算血浆。l【试剂】lD-二聚体检测胶乳凝集试剂盒l【器材】l微量加样器、离心机等l【操作方法】 l1、制备被检者枸橼酸那抗凝的新鲜血浆。l2、取胶乳试剂20l，至于胶乳反应板的圆圈 内，加入被检者新鲜血浆20l，迅速搅匀， 轻摇3-5min。l3、在较强
6、的光线下观察结果，出现明显均匀 的凝集颗粒者为阳性（D-二聚体含量大于 0.5mg/L），无凝集颗粒者为阴性（D-二聚体 含量小于0.5mg/L）l【质量控制】 l实验所用试剂盒应置于2-8oC保存，勿冻结， 使用前从冰箱拿出，室温平衡。l胶乳反应板应保持清洁干燥。l测定温度高于20oC或低温环境应延长1-2min 观察结果。l【临床意义】 正常为小于0.4mg/L。l1.DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，为诊断 DIC的重要依据。l2.深静脉血栓形成、心肌梗死、重症肝炎、 肺栓塞等血栓性疾病D-二聚体增高。l3.D-二聚体在继发性纤溶症时阳性或增高， 而原发性纤溶症时阴性或不增高，是鉴别两
7、 者的重要指标。l4.作为溶栓治疗有效的观察指标。模块3 弥散性血管内凝血病例l李某，女，25岁，已婚，职员。因妊娠39周，伴下腹 痛作产3小时，于1998年10月28日下午5时入我院产科 。l该孕妇末次月经为199，8年1月3日后停经，妊娠约3个 月时有晨起恶心、作呕、胃纳欠佳，经检查确诊为妊娠 。于妊娠6个月开始在我院作产前检查，据称均为正常 。于妊娠8个月在产前检查时，据说血压偏高，达 20/13kPa。下肢有轻度浮肿，尿常规检查偶有蛋白（ ）。医生说“有轻度妊娠高血压综合症”，以后一直服药 并作产前检查，其余无不适。3个小时前开始下腹部有 阵发性痛而即来就诊入院。l既往史：无肺结核、肝
8、炎病史，无肾病、高血压病史，平时 无感冒。l个人史：无特殊嗜好，已作乙肝疫苗接种。22岁结婚，爱人 身体健康。月经史14（57/2830），量中等。l家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史。有一妹妹，现读 高中，身体健康。l体格检查：体温36.7，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压 21/13kPa,体重68kg。神清，发育正常，营养中等。皮肤无 出血点，浅表淋巴结无肿大，颜面无浮肿，头颅五官无异常 。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓无畸 形，呼吸平顺，心肺无异常体征，腹隆起，肝脾未触及。肾 区无扣痛，肋脊角无压痛。脊柱无异常。无病理神经反射及 脑膜刺激征。l产科检查：宫底在剑突
9、下3横指，有阵发性子宫收缩，每小 时发作一次，持续约30秒至一分钟。胎儿呈头先露部位，胎 位正常。胎心音110次/分。查阅在门诊产检时血常规正常。l分娩经过：孕妇在产房候产，进入第二产程不久，孕妇在用 力分娩时觉有气促，随后不久分娩出一正常男婴，产妇即时 觉气促加重，呼吸达28次/分，觉心跳、心悸，心率达130次 /分，血压下降至11/8kPa,且产道发生大出血，约达1200ml 以上，且流出血不凝固。患者呻吟、头晕、烦躁不安，即予 患者吸氧镇静、补液等处理。l作一些实验室必要检查，约1小时后检验报告如下：l血常规：红细胞（RBC）1.51012/L，血红蛋白（Hb） 50g/L，白细胞（WB
10、C）11109/L，分类正常，血小板（ PLT）45109/L。l尿常规：蛋白（）、RBC(+)、WBC（）、颗粒管 型（）。l血清钠（Na）130mmol/L，钾（K）4.5 mmol/L，氯（Cl） 120 mmol/L，血糖（Glu）5.8 mmol/L，二氧化碳结合力18 mmol/L，血尿素氮（BUN）10.3 mmol/L，血肌酐（Cr） 126umol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）50U/L,丙氨酸转氨酶 （ALT）48 U/L,血总胆红素（TBIL）18 umol/L，直接胆红 素（DBIL）7.2 umol/L，间接胆红素（IBIL）10.8 umol/L， 总蛋白70g/L
11、，白蛋白45g/L，球蛋白2.5g/L。凝血象：活化部分凝血活酶时间（APTT）85秒（ 对照48秒），凝血酶原时间（PT）25秒（对照14 秒），凝血酶时间（TT）21秒（对照12秒），纤维 蛋白原（FIB）0。98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验 （3P）阳性（）、乙醇胶试验阳性（） 、外周血红细胞碎片6、D二聚体试验（胶乳 法）阳性（）。l心电图检查：窦性心动过速。l床边B超检查：宫内未见明显残留物。l在产后观察见补液处有血肿，臀部肌内注射部位有淤斑。1 周后当时抽血作病理活检报告：血中有羊水成分及胎盘组织 细胞。l思考题：l1本例分娩过程突然发生气促属何原因，诊断是什么病， 有哪些诊断依据
12、？l2本例产后出现产道大出血，应考虑哪些疾病？弥散性血管内凝血l弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)，是多种 原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因 凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白 溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称 消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征（ defibrination syndrome)。1、实验室检查l包括反应凝血因子消耗、纤溶活力增强及FDP增加。l一、血小板计数l100109L有诊断价值，特别是进行性降低。l二、凝血时间l（CT，试管法）DIC早期，即弥
13、散性微血栓形成期， 血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤 溶为主，血液呈低凝状态，凝血时间延长。l三、凝血酶原时间l（PT）是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子 、和等均减少，故PT延长。超过正 常对照3秒以上有意义。l四、白陶土部分凝血活酶时间测定（KPTT）l是内在凝血途径的过筛试验。除因子和XIII外，任 何一个凝血因子缺乏都可使KPTT延长。正常35 45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC的高凝 期KPTT缩短，在消耗性低凝血期KPTT延长。l五、纤维蛋白原定量l正常值为24g/L。DIC时被消耗，1.5g/L有意义 。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激
14、”状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量, 实际已有所降低。l六、凝血酶时间（TT）l反应凝血第三阶段的试验，正常1618秒，比正常 对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减 少及FDP增加，所以TT延长。l七、优球蛋白溶解时间（ELT）l血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力（优球蛋白凝块中含有纤 溶酶原及纤溶酶活化素），正常为60120分钟，70分钟 ，提示纤溶亢进。l八、血浆副凝固时间lDIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成 的FDP结合形成一种可溶性复合物，当遇到鱼精蛋白或乙醇 时，复合物分离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状 物，这种不经凝血酶作用而引起的凝聚
15、现象称副凝。l鱼精蛋白副凝试验（3P试验）见于DIC的早期。假阳性率高 ，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。l九、FDP免疫学测定lFDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些 抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性 抗原抗体反应。FDP的免疫学检查方法较多，以乳 胶凝集试验（半定量法）最为快速简便，正常值 10mg/L。l十、红细胞形态学观察l血片上可见碎裂，畸形红细胞。2、诊断及鉴别诊断l一、国内诊断标准l（一）临床表现l1存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病l2有下列两项以上表现。l（1）多发性出血倾向。l（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。l（3）多发
16、性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不 全。l（4）抗凝治疗有效。l（二）实验室检查l1主要诊断指标：有下列3项以上异常：l（1）血小板数低于100109L或呈进行性下降（ 肝病DIC时血小板数低于50109L）。l（2）血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或呈进行性下降 或4g/L（肝病DIC时1g/L以下）。l（3）3P试验阳性或血浆FDP20mg/L（肝病DIC时 超过60mg/L)；l（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态 变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短 或延长10秒以上。l（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。l2疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异 常：l（1）因子:C降低、VWF:Ag升高，:C VWF:Ag比值降低。l（2）AT：含量及活性降低。l（3）血
