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1、社区高血压病例管理技 术 社区2型糖尿病病例管理 技术 中国社区卫生协会 2007年社区高血压病例管理技术血压及高血压 血压的形 成 血 容量 血 管张力 心 输出量 高血压的形成 血容量 过多 血管张 力增加 心输出 量上升高血压处理原则疗效副作用 并发症高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他社区高血压病例管理初诊流 程图社区高血压病例管理随访流 程图高血压病例的筛查与管理 普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理 按规定随访危险情况评估意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危
2、险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿血压评估 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg紧急情况,观察 选择转诊 收缩压180 mmHg 和/或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗一、老年高血压 平缓降压,提倡给予长效制剂, 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压 在130/85mmHg二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压 血压在130-13985-89
3、mmHg时,开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则: 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均 可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择,应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血 压控制原则 早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择: 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长 效钙拮抗剂; 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞 剂和ACEI; 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂 具体药物选择,应参照高血压分期及以 上冠
4、心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭 互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗: 症状少者用ACEI和受体阻滞剂; 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择,应参照高血压分期及以 上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则: 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL,应停用ACEI,可选择钙拮 抗剂、受体阻滞剂、受体
5、阻滞剂。 24小时蛋白尿1g时,血压应控制在 125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择,应参照高血压用药原则及以上 肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压定义 妊娠20周后孕妇,血压140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测 量两次血压,应间隔6小时 药物治疗 妊娠20周前,轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多 巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪(短期、急诊使用) 使用以下药物时须谨慎:噻嗪类利尿剂、心痛定(短期 、急诊,可以用于妊娠后期) 禁忌药物包括:ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿 、硫氮唑酮、维拉帕
6、米 发现妊高症患者,予以必要的处理后,在保证患者安全 的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优 势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担转出(社区卫生服务机构转向上级医 院) 转出标准 患者就诊时病情较重,需立即社区医院无法保 证病人安全转诊(转急诊) 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断 治疗建议(转门诊) 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病 例管理。转出(社区卫生服务机构转向上级医 院) 立即转诊 防止病人出现急性并发症
7、 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车转出(社区卫生服务机构转向上级医 院)一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg,和或有 明确的高血压脑病、急性左心衰竭 镇静、吸氧 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入( 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中,取1ml加入500ml液体 中,每分钟15滴,避光输入) 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 有无胸部剧烈撕裂样疼痛(动脉夹层?) 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查心肺体征,有无奔马律,双肺有无湿性罗音 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌
8、梗死的可能性转出(社区卫生服务机构转向上级医 院)二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者: 合并心脏意外的病人: 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入(10mg 溶于 500ml 5%葡萄糖中,每分钟8滴起) 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入( 50mg 溶于10ml 5%葡 萄糖中,取1ml加入500ml液体中,每分钟15滴,避光输入) 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低 于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者, 止痛镇静(杜冷丁50mg+非那根25mg im) 控制血压:使用静脉药物控制血压硝普钠
9、10ug./分钟 静脉输入,根据血压调节降压药物的速度,将收缩压控制在100- 120mmHg. 禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊 科转出(社区卫生服务机构转向上级医 院)三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛(动脉夹层?) 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征,有无奔马律,双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生,可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用(其中必须含有利尿药物)若
10、无合并症,在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时, 如果经上述处理病人无缓解,或有心脑血管意外的可能性,应当立即采取 静脉降压措施,并监测血压。三、转入(上级医院转向社区卫生服务 机构) 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访社区2型糖尿病病例管理技 术人体血糖的调节降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂糖尿病的损害 近期直接 酮症 酸中毒 高渗 性昏迷 低血 糖 远期
11、潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管 病变 心血管病 变 脑血管病 变社区2型糖尿病病例管理初诊流 程图社区2型糖尿病病例管理随访流 程图社区糖尿病病例管理流程图 说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症评估危险情况和体征检查 看:有意识改变吗? 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时, 须在紧急处理后立即转诊。 问:当时是否有如下症状? 患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? 患者是否心慌、出汗? 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹 痛? 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处 理后立即转诊。评估(1)检查人群 第一次来机
12、构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖:空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L(随机血糖20mmol/L) 怀疑 酮症酸中毒 空腹血糖(随机血糖)7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访处理(3) 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出 现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症 出现异常处理(4) 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药,仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不
13、同类的第二种药物 2周时随访;处理(5) 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药,仍然未达到控制目标 转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。处理(6) 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管 理 原因难以解释 转诊 2周内随访处理(7)其他合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发 症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育, 提出
14、改进意见 制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方 式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性处理(8)糖尿病教育 : 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重 减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标;合适的生活方式、饮食方案和规律 锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使 用方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理(9) 特别注意 其他疾病可使血糖控
15、制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医 院就诊处理(10) 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖: 不能实行血糖监测者 监测时间:餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性第三节 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷 等情况 呼气是否有酮臭味(烂苹果味) 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 视物模糊社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖 苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项:用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次,可逐渐增