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1、 细细菌性痢疾 Bacillary Dysentery 中国古代：肠癖、滞下、赤白痢、 血痢、脓血痢、热痢。 元代：时疫痢。 希波克拉底： 1899年，志贺发现痢疾杆菌。概述 简称“菌痢”，由志贺氏菌属 （shigella） 引起的肠道传染病 ,又称志贺氏菌病（ shigellosis)。 痢疾杆菌主要通过消化道途径传播，经污 染的食品、水、手等感染 .临床特征 腹痛、腹泻、粘液脓血便 及里急后重等肠 道症状 发热 严重者可出现：中毒性休克、脑病志贺氏菌属分型 根据抗原结结构（O抗原)和生化反 应应(对对甘露醇发发酵能力）的不同可分为为4群和47个血清型： 痢疾志贺贺菌（A群）15个型 福氏志
2、贺贺菌（B群）13个 鲍鲍氏志贺贺菌（C群）18个 宋内志贺贺菌（D群）1个病 原 学 形态、染色、培养及生化反应 G-杆菌、无鞭毛、无动力，有些菌体周围有菌毛。在S-S培养基上形成无色半透明光滑型菌落。分解葡萄糖产酸不产气，大多数志贺菌不发酵乳糖。 抗原构造与分类志贺菌属缺少H抗原，其抗原结构主要由O抗原贺K抗原组成。根据生化反应和O抗原结构的差异，将志贺菌属分为A、B、C、D 4个群。 抵抗力 本属细菌对理化因素抵抗力较弱，对酸性环境也较敏感。对多种抗生素易形成耐药性（主要由R质粒决定），并在菌间传递 。生物学性状外膜 G-细菌在肽聚糖层外面还有三层结构1 1。脂蛋白：由脂质和蛋白质构成。
3、脂蛋白：由脂质和蛋白质构成2 2。脂质双层。脂质双层3 3。脂多糖。脂多糖A A 类脂类脂A A 内毒素的毒性部分内毒素的毒性部分, ,无特异性无特异性B B 核心多糖核心多糖 有属或组的特异性有属或组的特异性C C 寡糖重复单位寡糖重复单位 由由3-53-5个单糖组成，个单糖组成， 有种或型的特异性有种或型的特异性外膜外膜脂质双层脂质双层 是是G-G-菌细胞壁的主要结构，占细胞壁干菌细胞壁的主要结构，占细胞壁干重的重的8080%，类似细胞膜结构，类似细胞膜结构， 为液态的脂质双层，又称外膜为液态的脂质双层，又称外膜志贺氏菌特点 G杆菌 兼性厌厌氧菌 无鞭毛及荚荚膜，有菌毛 生存力强，在阴暗潮
4、湿的环环境里 能生存几周，在蔬菜，瓜果或腌 菜里可生存1-2周。但对对理化因 素抵抗力弱 。DBCA对对各种消毒剂剂敏感 病 原 学志贺氏菌毒素 内毒素：均可产产生 外毒素：痢疾志贺贺菌产产生 神经经毒性 志贺贺氏毒素 细细胞毒性 肠肠毒性病 原 学小 结欧美以D群感染为为主、我国以B群为为主 A群对对理化抵抗力弱、致病重、D群对对理 化抵抗力强，致病性轻轻。B群介于中间间， 易变变慢性 消化道传传染，人群普遍易感，儿童多于 中青年，夏秋多见见。 病 原 学流行病学 1。传染源：病人和带菌者。轻型，慢性病人和带菌者的 意义更大。 2。传播途径：病原菌随病人粪便排出，污染食物、水、 生活用品及手
5、，经口使人感染。亦可通过苍蝇蟑螂等污染 食物而传播。菌痢的传播途径大致分以下4种： （1）日 常生活接触(手)传播 。是非流行季节中散发病例的主要传 播途径。（2.）食物传播：生吃被病人大便污染的瓜果、 蔬菜，以及炊事员是菌痢患者或带菌者，均可造成食物传 播 （3.）水的传播：水源被污染多呈菌痢的暴发或流行； （ 4.）苍蝇等媒介传播：苍蝇、蟑螂体内外均可带菌，污 染食物、水造成传播。 流行病学 3。易感性：普遍易感，学龄前儿童发病率 最高，青壮年次之。病后免疫力短暂，不 同群型之间无交叉免疫。 4。流行特征：菌痢全年均可发病，但有明 显季节性。夏秋季有利于苍蝇孽生及细菌 繁殖，且人们喜食生冷
6、食物 ，故夏秋季多 发。 一般是散发，也可呈爆发流行。流行病学特点 消化道传传播 人群普遍易感 四季均可发发病、夏秋季多见见 菌痢的发发病机制与病理解剖、临临床表现现 病菌口 胃 小肠肠 乙状结肠结肠 、直肠肠（固有层层繁殖） 毒血症 肠肠粘膜渗出性炎症 发热发热 外毒素 腹痛、腹泻、粘液脓脓血、 N系症状 里急后重、左下腹痛、 初期水样样便 肠肠 鸣鸣音亢进进 细菌在肠黏膜上皮细 胞和固有层繁殖，引 起肠黏膜炎症反应和 固有层小血管循环障 碍，使肠黏膜出现炎 症 坏死和溃疡，引起 腹痛腹泻和脓血便。 致病物质1.侵袭力 侵袭力是志贺菌的主要致病因素。细菌借菌毛及相关结构的协同粘附在回肠末端和
7、结肠的粘膜上皮细胞表面，继而进入，在上皮细胞内增殖。2.毒素 （1）内毒素 破坏肠粘膜上皮-粘膜脓血便；作用于肠壁-使其通透性增高，内毒素吸收，毒 血症的症状；作用于肠壁植物神经-肠功能紊乱，蠕动失调和 痉挛，腹痛、腹泻、里急后重（2）外毒素 多由痢疾志贺菌产生，又称志贺外毒素(shigelladysenteriae exotoxin)，志贺毒素具有细胞毒素 、肠毒素和神经毒素3种生物学活性。发病因素 细细菌的数量 细细菌的毒力 人体的抵抗力 胃酸作用 肠肠道菌群的拮抗作用 分泌型IgA 血脑脑屏障中毒性菌痢发发病机制血管痉挛痉挛 微循环环障碍 组织组织 缺血缺氧 回心血量不足 脑脑缺氧 代谢
8、谢障碍 心排出量减少 脑脑水肿肿 酸性产产 血管通透 呼吸衰竭 物增多 性 增 强 酸中毒 血浆浆外渗 血容量不足 血管扩张扩张 血压压下降 脑脑 病休 克毒血症病 理 解 剖普通型菌痢以乙状结肠结肠 和直肠肠病变变最显显 著、严严重可累及整个结肠结肠 。 基本病变变： 急性期为为弥漫性纤维纤维 蛋白渗出性炎症。以 渗出为主。1）充血水肿。 2 ）溃疡形 成。3）溃疡愈合 。 慢性期有肠肠粘膜水肿肿及肠肠壁增厚。溃疡、 肠息肉、肠腺粘液腺囊肿。 中毒性则则局部病变轻变轻 ，全身症状重，多 脏脏器损损害。病理特点临临床分型急性菌痢（2月） 慢性迁延型、急性发发作型、慢性隐隐匿 型 急性菌痢（ 潜
9、伏期 一般为13天 （数小时至7天）。 （一）急性普通型菌痢：起病急，高热可伴有发 冷寒战，继之出现腹痛腹泻和里急后重，大便每 日10余次至数10次，量少，开始为稀便，迅速变 为黏液脓血便，左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期 治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数可 病程迁延成慢性 （二）轻型（非典型）：毒血症状轻或无，可无 明显发热。腹泻轻，每日数次，黏液稀便，常无 脓血。腹痛轻，里急后重不明显。可痊愈亦可转 成慢性。 （三）中毒型：多发生于27岁的儿童， 起病急骤，突发高热或体温不升，反复惊 厥，嗜睡，昏迷。一般在起病几小时或十 几个小时既出现循环呼吸衰竭。肠道症状 轻微或无。根据中毒症状的
10、主要表现，可 分以下三型：中毒型菌痢临临床表现现休克型：较较常见见 面色苍苍白、皮肤花斑、肢端湿冷及紫绀绀，脉 细细速，少尿，意识识障碍，血压压 脑脑型： 烦烦躁不安，嗜睡、昏迷及抽搐，瞳孔大小不 等，光反射迟钝迟钝 或消失，呼吸异常 混合型： 具备备以上两型的表现现，此型最凶险险。休克型（周围循环衰竭型） 较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现 ：面色苍白，口唇或批甲紫绀，；上肢湿冷， 皮肤呈花纹状，皮肤指压阳性（压迫皮肤后再充 盈时间2秒）。血压下降，通常 10.7kpa(80mmHg)，脉压差变小， 2.7kpa(20mmHg)。脉搏细数，心率快（100 次/min），小儿多达150
11、160次/min，心音弱。 尿少（30ml/h）或无尿。出现意识障碍。 以上五种项亦为判断病情是否好转的指标。重症 病例休克不易逆转，并发DIC、肺水肿等 ，危及 生命 脑型（呼吸衰竭型） 为严重的一种严重临床类型。早期可有剧烈头痛 、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口 唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢； 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增 高、脑水肿早期临床表现 。晚期表现为反复惊厥 、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀 等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，或忽 大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱 反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深 ，直至昏迷。
12、 慢性菌痢 急性菌痢病程超过2个月未愈者。 原因：急性期治疗不及时，不彻底；机体 抵抗力低下，分泌型IgA不足；福氏菌或耐 药菌株的感染等。 临床分三型：慢性迁延型，急性发作型， 慢性隐匿型。 （1）迁延型 发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀 、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦 可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘 等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表 现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。 （2）急性发作型 此型约占5%，其主要临床表现同急性 典型菌痢，但程度轻，恢复不完全，一般是半年内有痢疾 病史或复发史 ，而除外同群痢菌再感染，或异群
13、痢菌或 其它致腹泻细菌的感染 （3）隐慝型 此型发生率约23%，一年内有菌痢史，临 床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠 镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义 。 实验室检查 1。血常规：WBC，中性粒细胞升高。慢性病人可有贫血 。 2。大便常规：急性典型菌痢病人大便量少，常只有脓血 黏液而无粪质。镜检可见大量脓细胞，白细胞及红细胞。 如发现吞噬细胞更有助于诊断。 3。大便培养：检出痢疾杆菌，可确诊。 4。结肠镜检查：用于慢性腹泻原因不明者。急性病人不 用。慢性菌痢可见结肠黏膜充血水肿呈颗粒状，有溃疡， 息肉与增生性改变。 5。钡剂灌肠X线检查：多用于慢性菌痢。 肠
14、壁增厚，黏膜纹理紊乱，肠道痉挛，袋形消失及肠腔狭 窄等。诊断 1。流行病学资料 夏秋季节，病前一周与菌痢病 人接触史，不良卫生习惯，不洁饮食史。 2。临床症状 典型病人容易诊断。仅有黏液稀便 的轻型病人应高度重视。注意中毒型菌痢的鉴别 。病程超过2个月不愈的要考虑慢性菌痢 3。粪便检查。 4。慢性腹泻原因不明的，应该做结肠镜检查以助 诊。鉴别诊断 1急性菌痢需与其他急性腹泻相鉴别 （1）阿米巴痢疾 一般散发，起病缓。潜伏期长 。多无发热，全身中毒症状轻，腹痛轻，无里急 后重，右下腹轻压痛。大便次数少，量多，暗红 色果酱样血便。粪便镜检红细胞多，找到溶组织 阿米巴滋养体可确诊。乙状结肠镜：散在，
15、边缘 深切的溃疡，溃疡间黏膜多正常。 （2）霍乱与副霍乱 病前一周来自疫区 ，有接 触史。突然起病，不发热，先泻后吐，常无恶心 腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可 致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌 （3）病毒性肠炎 多由轮状病毒、Norwalk 病毒年致急性肠道感染，有其自限性，消 化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免 疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊。 （4）其他细菌引起的肠道感染 确诊有赖 于粪便培养。中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 ： （1）流行性乙型脑炎（简称乙脑）夏秋季节发生 的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经 系统症状出现有个过程，其极重型亦需23天， 较中毒生
