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1、20082008年欧洲年欧洲ESCESC 心力衰竭指南精要心力衰竭指南精要北京大学第三医院北京大学第三医院 郭静萱郭静萱心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效”2008年ESC心力衰竭定义（侧重诊断）心力衰竭是一种临床综合症,包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液 、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音 、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高如何评价试验性治疗在诊断中的 价值？“仅根据
2、对心力衰竭治疗有临床 疗效这一点，不足以诊断心力衰 竭。但是当采用恰当的诊断方法 仍然不能确诊时，该种疗效有助 于诊断。”20062006年美国年美国HFSAHFSA对心力衰竭的定义对心力衰竭的定义（强调病因和疾病的发展）（强调病因和疾病的发展）心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果其特点是左室扩张或肥厚导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留呼吸困难乏力（特别是运动时）如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且 可能与心功能状况不相符NYHA NYHA 分级分级ACC/AHA AC
3、C/AHA 分级分级Class IClass IClass IIClass II有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状Stage AStage AStage BStage BStage CStage C有心衰危险但无结构性心脏疾有心衰危险但无结构性心脏疾 病和心衰症状病和心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症有结构性心脏疾病但无心衰症 状状有结构性心脏疾病并既往或当有结构性心脏疾病并既往或当 前有心衰症状前有心衰症状Class IIIClass III轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状Class IVClass IV静息时仍有
4、心衰症状静息时仍有心衰症状Stage DStage D顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类： 增加短暂心力衰竭的概念，并指出： 急性心力衰竭(AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态最新心力衰竭分类 新发心力衰竭：第一次发生起病可急可缓短暂心力衰竭：反复发作或间断发作慢性心力衰竭：持续存在可以稳定、恶化或失代偿2008年ESC对急性心力衰竭的定义急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性
5、心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化可以是症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗，例如 急性肺水肿急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断2008年ESC指南使用射血分数不低的心力衰竭（HFPEF）代替舒张 性心力衰竭（DHF），但是诊断标准与2005年相似 指出心功能不全是心力衰竭的原因，但是两者概念不同“尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心 力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功 能不全和舒张功
6、能不全”超声心动图在HFPEF诊断中具有重要作用诊断HFPEF需要满足三个条件：1.具有慢性HF的体征和/或症状2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF45-50%）3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限）HFPEF的诊断Norma lSystolic Heart FailureDiastolic Heart FailureAurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005左心室功能不全的压力/容积机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压 高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构Zile MR, Brutsaer
7、t DL. Circulation. 2002;105;1387- 1393.哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全 、糖尿病、贫血、COPD、抑郁体征：低血压、NYHA III-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、 肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍电生理：心动过速、有Q波、宽QRS、左室肥厚、复杂室性心律 失常、心率变异小、房颤、T波改变化验：BNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经 内分泌因子激活、肌酐/BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高影像学检查：LVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室 灌注压
8、升高、肺动脉高压、右室功能受损慢性心力衰竭的治疗目的1.改善预后：降低死亡率 2.降低病残率：缓解症状和体征改善生活质量消除水肿和体液潴留增加运动耐力减少乏力和呼吸困难降低住院率姑息治疗 3.预防：心肌损害的发生、发展心肌重构症状和体液潴留复发再住院 ACE抑制剂改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物适应症： 所有LVEF40%，不论是否有症状 用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质 加量时间：2-4周，住院时可以加速 ACEI减半量：用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL） ，或血钾5.5mmol/L 停用ACEI：用药后血肌酐31
9、0mol/L(3.5mg/dL）或血钾 6.0mmol/L 禁忌症：有血管神经性水肿病史双侧肾动脉狭窄血钾5.0mmol/L血肌酐220mol/L(2.5mg/dL）严重主动脉狭窄ARB可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB适应症： 不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍 有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂禁忌症： 与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症 状性低血压，但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB受体阻滞剂可以改善左室功能
10、和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率适应症： LVEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h 剂量递增时间：2-4周禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症，窦缓5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用ACEI+ARB利尿剂可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB 联合应用 严重心力衰竭常需要襻
11、利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利 尿剂 注意监测电解质与肾功能地高辛可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状 ，但是不能降低死亡率适应症： 房颤：静息心室率80bpm, 或运动心室率110- 120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体 拮抗剂 窦律无需负荷，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全 0.125-0.0625mg/d 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症 预激综合症有症状的收缩性心力衰竭的I类推荐用药*除非有禁忌症或不能耐受
12、药物适应症证据水平ACEi所有患者*AARBACEi不耐受/使用ACEi仍有症状或 体征/B阻滞剂*AB阻滞剂所有患者*A 醛固酮拮抗剂使用ACEi仍有明显症状*A 利尿剂所有表现出充血性症状或体征的患 者B起搏器治疗心力衰竭的I类适应症起搏器治疗左室收缩性心力衰竭I类适应症证据水平ICD猝死复苏后A缺血性心力衰竭并且心肌梗死40天A非缺血性心力衰竭BCRTNYHA分级III/IV并且QRS120msA改善症状/降低住院率A降低死亡率A心力衰竭伴房颤的治疗一般治疗评价伴发疾病和危险因素优化心力衰竭治疗转复心律即刻电转复用于新发房颤以及心肌缺血、症状性低血压、症状性肺 水肿或左室功能受影响而其他
13、药物难以控制控制心率地高辛单独使用或与B阻滞剂联合使用预防血栓栓塞抗栓治疗，除非有禁忌症根据危险分层选择最佳方案：高危患者（曾有中风、短暂脑缺血发 作或体循环栓塞）建议使用口服抗凝药物心力衰竭伴高血压的治疗高血压伴有左室功能不全表现控制血压达到目标值140/90，糖尿病或高危患者达到 130/80首选考虑拮抗RAAs的降压药物（ACEi或ARB）高血压伴有HFPEF强化降压治疗（经常联合使用数种机制互补的降压药物 ） ACEi和/或ARB应当考虑为一线用药急性心力衰竭的病因高血压AHFCHF急性失代偿ACS伴HF肺水肿心源性休克右心衰慢性心力衰竭急性失代偿的分级干暖湿冷湿暖干冷肺淤血组 织 灌
14、 注临床分级急性心力衰竭的诊断流程症状体征心电图异常 血气分析异常 胸片肺淤血 脑钠素升高 已知心脏病或慢性心衰超声超声心动图检查确诊心力衰竭分型、分级并寻找病因考虑肺 部疾病确定 治疗 方针否正常是异常急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（ED/ICU/CCU)改善症状回复氧合改善器官灌注和血流动力学缩短监护室时间 短期处理（住院）稳定病情，优化治疗方案开始改善预后的药物治疗考虑器械治疗缩短住院时间 长期治疗以及出院前治疗制定随访计划患者教育并开始调整生活方式二级预防预防短期内再次住院改善生活质量并延长寿命急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗患者焦虑或疼痛肺水肿动脉氧饱和度90mmHg 头痛 时耐药
15、 二硝酸异 肺淤血/水肿 起始1mg/h 低血压 连续用药 山梨醇酯 最大10mg/h 头痛 时耐药 硝普钠高血压HF 肺淤血/水肿0.3-5g/kg/min低血压， 敏感性低 异氰酸盐 中毒 脑钠素*肺淤血/水肿 冲击量2g/kg+低血压 0.015-0.03g/kg/min * ESC国家限制使用 最大200 g/min血压90mmHg血压90mmHg血压90mmHg治疗急性心力衰竭的正性肌力药物剂量多巴酚丁胺多巴胺米力农静脉滴注速度静脉推注（推注易发生低血压 ）反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴
16、胺、米力农、 左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦SBP100mmHg反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC)吸氧NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略指南也有局限性并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识 临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理例如：慢性心力衰竭治疗中： 钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物？ 轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂？ 四联药物（ACE抑制剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂） 是否优于三联药物？ 急性心力衰竭治疗中： 最有效的血管扩张剂是什么？ 最有效的正性肌力药物是什么？ NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用？ 急性
