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1、BNP在HF诊断中的价值 -还有多少值得探讨大连医科大学附属第一医院心内科 王珂2008-11-081DLMU1-WANGKE心肌重构和神经内分泌紊乱逐渐进展的慢性过程慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰2008-11-082DLMU1-WANGKEHF是一个进行性过程，其表现是先有左室几何结构上的改变，即左室重构（心室扩大或心肌肥厚），此后数月数年出现症状，并持续存在.2008-11-083DLMU1-WANGKE心肌细胞拉长 梗死区扩展 局部变薄 整体功能受损室壁变薄 左室扩张和重构 细胞间质纤维化 胶原组织聚集最初的梗死区2008-11-084DLMU1-WANGKE2008-11-085DLM
2、U1-WANGKE2008-11-086DLMU1-WANGKE2008-11-087DLMU1-WANGKEHF诊断中的困惑一:主要特征的不肯定性1.运动耐量降低综合征（气短、乏力）2.液体潴留综合征(肺淤血和肢体水肿) 二.影像学等检查的不确定性1.超声 2.心室核素显像 3.MRI CT 4.胸部平 片5.定期有创或无创血流动力学测量2008-11-088DLMU1-WANGKE2008-11-089DLMU1-WANGKE2008-11-0810DLMU1-WANGKEJpn J Med Ultrasonics 2004;31(6):J415-J421 2008-11-0811DLMU
3、1-WANGKEThe accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests inthe diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. Madhok V, et al. BMC Fam Pract. 2008 8;9:56. Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008)Medline (1966-2008), EMBASE (1988-2008)24 studies
4、, 10710 pts24 studies, 10710 ptsCONCLUSION: Findings from the clinical history and CONCLUSION: Findings from the clinical history and examination are insufficient to “rule in“ or “rule out“ a examination are insufficient to “rule in“ or “rule out“ a diagnosis of LVSD in primary care settings. diagno
5、sis of LVSD in primary care settings. 2008-11-0812DLMU1-WANGKE2008-11-0813DLMU1-WANGKE 症状 呼吸困难 乏力 液体储留 临床发现 ECG 胸片 肺功能 6 min步行试验 实验室检测: HDL/LDL,TG, platelet count, thyroid 影像检查 心脏超声EF心力衰竭的诊断结果主观解释局限性无特异性- 不同中心方法和可比性需统一 - 方法不够简便v在BNP前无心力衰竭的生化指标2008-11-0814DLMU1-WANGKEHF诊断中的心脏重构标记物： 脑利钠肽2008-11-0815DL
6、MU1-WANGKE脑利钠肽（BNP)-新指标心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后和 指导治疗治疗心力衰竭的一类新药2008-11-0816DLMU1-WANGKENT-proBNP 和 BNP临床检查，心电图，胸部X线 ，超声心动图利钠肽慢性心衰 不可能慢性心衰 可能 不确定2008-11-0817DLMU1-WANGKE脑利钠肽（BNP）的发现1988年 Sudoh等在猪脑中分离出一种多肽类物 质,命名为脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP),随后又研究发现其主要由心室分泌而非大 脑,并确定了其结构(32个氨基酸排列构成和分子 量为3464 Da). DRI MK
7、RGSSS SGLGFCCS SGSGQVMK VLRRHKPS2008-11-0818DLMU1-WANGKE利钠肽（Natriuretic Peptides,NPs）ANP：心钠素(Atrial NP) (Kangawak,1984)BNP：脑钠素(Brain NP)，又称B型利钠肽 (Sudoh T,1988)CNP：C型利钠肽 (C-type NP) (Sudoh T,1990)CNP-53CNP-222008-11-0819DLMU1-WANGKE脑利钠肽（BNP）的合成和释放2008-11-0820DLMU1-WANGKENP: 起源和应激反应Adapted from Burnet
8、t JC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43Peptide 主要起源促使其生成的刺激ANP心房心房扩大BNP心室肌心室扩大 CNP内皮细胞 内皮细胞坏死2008-11-0821DLMU1-WANGKE脑利钠肽（BNP）的合成和分泌合成部位:心室肌,以LV为主(RV, 心房,心耳,脑)促使合成主要因素:心室重构(容量和压力负荷, HF),(其他：糖皮质激素,甲状腺激素，AngII)合成特点:合成和分泌呈爆发式(在心室肌细胞分 泌颗粒中储存极少,心室壁张力增加使心室肌细胞 合成增加并立即分泌使血浆BNP水平升高）2008-11-0822DLMU1-WANGK
9、E脑利钠肽（BNP）的合成和释放合成和分泌过程：BNPmRNA低浓度存在 心室重构时其胚胎基 因高度表达 心室肌细胞BNP前体蛋白基因快速 转录mRNA 爆发式合成BNP前体蛋白 细胞内 加工裂解成BNP前体（和信号肽） 裂解成无活 性的NT- BNP前体和有活性的BNP并分泌或释放入 血。2008-11-0823DLMU1-WANGKE脑利钠肽（BNP）的生物效应BNPBNP主要与靶细胞主要与靶细胞( (内皮和平滑肌细胞）上高亲内皮和平滑肌细胞）上高亲 和力的受体结合，通过和力的受体结合，通过cGMPcGMP作为第二信使，介导一作为第二信使，介导一 系列生理学效应和强大的扩血管作用。系列生理
10、学效应和强大的扩血管作用。BNPBNP受体主要是受体主要是NPR-ANPR-A（多分布在大血管，也存多分布在大血管，也存 在于肾脏和肾上腺）在于肾脏和肾上腺）, ,其次是其次是NPR-CNPR-C（参与参与NPRNPR的清除的清除 和其它生理功能）。和其它生理功能）。2008-11-0824DLMU1-WANGKEBNP 浓度(pg/ml)186 22791 1652013 266轻度 (n=27)中度(n=34)重度 (n=36)05001000150020002500Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-385.BNP水平与CH
11、F严重程度2008-11-0825DLMU1-WANGKEBNP与 NYHA 分级12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)2008-11-0826DLMU1-WANGKEBNP的代偿作用心功能受损或急性失代偿性HF时 ，机体分泌的一种代偿性保护因子抗心脏重塑因子和抗神经内分泌因子 (RAAS的天然拮抗剂）2008-11-0827DLMU1-WANGKE心脏重构标记物：脑利钠肽BNP诊断心衰的临床价值：阴性预测值：97%阳性预测值：70%Cowie MR,Heart 2000;83:505- 5102008-11-0828DLMU1-WANGKEBNP诊断心衰的临
12、床价值：ROC曲线分析和最佳阈值。以90ng/L为阈值点,诊断左心衰： 阴性预测值 64.5% 阳性预测值 98.9%诊断LVEF40%： 阴性预测值 94.0% 阳性预测值 98.1%诊断失代偿心衰： 阴性预测值 96.5% 阳性预测值 98.5%赵雪燕等.中华医学杂志,2006;86:1165- 11692008-11-0829DLMU1-WANGKE新的心功能分期-B期中：1.BNP升高：无症状+左室收缩功能受损2.BNP正常：左室收缩功能未受损的可能性为97.5%BNP 可作为排除性指标，当排除性指标，当100ng/L100ng/L时不支持时不支持HFHF但单纯但单纯BNP升高并不能作
13、为HFHF的诊断指标的诊断指标Munagala VK, et al. Curr Probl Cardiol, 2004,29:707-7692008-11-0830DLMU1-WANGKE新的心功能分期-C期中：HFHF 患者患者BNP水平明显高于非HF患者其诊断其诊断HFHF的敏感性的敏感性 97%97%，特异性特异性 84%84%阴性预测值阴性预测值 97% 97% 阳性预测值阳性预测值 70%70%2008-11-0831DLMU1-WANGKE新的心功能分期-D期（终末期HF)：BNP水平700ng/L700ng/L时，时，93%93%HF患者6个月内死亡或再入院。BNP水平作为判断H
14、FHF预后的重要指标预后的重要指标2008-11-0832DLMU1-WANGKEBNP水平作为左心衰排除性指标为例分析:以90ng/L为阈值点：诊断左心衰： 阴性预测值 64.5% 阳性预测值 98.9%特异性 98.2% 敏感性 75.2%* *: :分析资料来自分析资料来自赵雪燕等赵雪燕等. .中华医学杂志中华医学杂志,2006;86:1165-1169,2006;86:1165-11692008-11-0833DLMU1-WANGKEBNP 作为排除性指标，当排除性指标，当90ng/L90ng/L时时 不支持左心衰为例分析不支持左心衰为例分析: :阴性预测值：阴性预测值：64.5%64
15、.5%（真阴性），真阴性），仍有仍有35.5%35.5%的的HFHF被漏诊（假阴性）被漏诊（假阴性）特异性：特异性： 98.2%98.2%（真阴性（真阴性），），仍有仍有1.8%1.8%正常人被误诊为正常人被误诊为HFHF（假阳性）假阳性）2008-11-0834DLMU1-WANGKEBNP 作为排除性指标，当排除性指标，当90ng/L90ng/L时时 不支持左心衰为例分析不支持左心衰为例分析* *: :某某病人：某某病人：BNP 75ng/L75ng/L（75pg/ml)75pg/ml) 非非HFHF的可能性为的可能性为 64.5% 64.5% ， HFHF可能性可能性35.5 35.5 % % （阴阴 性性预测值）预测值）非非HFHF的可能性为的可能性为 98.2 98.2 % % （特异性特异性), ), 但从敏感性但从敏感性 75.3 75.3 % %考虑仍有考虑仍有24.724.7% %的的可能性为可能性为HFHF2008-11-0835DLMU1-WANGKEBNP 作为诊断性指标，当诊断性指标，当90ng/L90ng/L时时 支持左心衰为例分析支持左心衰为例分析* *: :某某病人：某某病人：BNP 1 120ng/L20ng/L（120pg/ml)120pg/ml) HFHF的可能性为的可能性为 98.9% 98.9% ，非，非HFHF可能性
