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1、皮肤肿瘤杜 娟一. 概述 二. 皮肤肿瘤的组织学类型 三. 良恶性肿瘤的鉴别 四. 分别讲述常见的良恶性皮肤肿瘤* 早期诊断, 组织病理概论(一) 1 良恶性皮肤肿瘤约占各种脏器肿瘤百分 数,男性为23%, 女性为13% 2 恶性皮肤肿瘤占各种恶性肿瘤的2% 3 死于皮肤肿瘤者占恶性肿瘤死亡人数 1.5%, 其中恶黑占50% * 皮肤肿瘤的发病率及死亡率都很高,应 引起重视.概论(二) 1 皮肤肿瘤的诊断: 临床表现+组织病理+免疫组化 2 皮肤肿瘤包括: 良性肿瘤 癌前期病变 恶性肿瘤皮肤肿瘤的组织学类型WHO肿瘤新分类临皮98年 (3,4期)-11大类一 黑素细胞肿瘤:良性: 色素痣、雀斑
2、样痣、兰痣、先天痣恶性：恶性黑素瘤、恶性雀斑样痣、恶 性兰痣、 透明细胞肉瘤二 表皮肿瘤 良性: 表皮痣、SK、AK、KA 、透明细胞 棘皮瘤、疣、传染性软疣、Bowen样丘 疹病 恶性： SCC(Bowen病)、BCC三 附属器肿瘤（1） 小汗腺：良性-汗管瘤、汗腺囊瘤 恶性-汗管癌、汗孔癌、汗腺癌 大汗腺：良性-大汗腺囊腺瘤、圆柱瘤、 大汗腺腺瘤 恶性-大汗腺腺癌三 附属器肿瘤（2） 皮脂腺肿瘤： 1 良性：皮脂腺腺瘤、皮脂腺上皮瘤 2 恶性：皮脂腺癌 3 皮脂腺增生及错构瘤： 毛囊痣、皮脂腺痣、皮脂腺增生三 附属器肿瘤（3） 毛囊肿瘤 1 良性：毛发上皮瘤、毛母痣瘤（钙化上皮瘤） 2 恶
3、性：恶性毛母痣瘤、外毛根鞘癌 3 囊肿：漏斗囊肿、皮样囊肿、多发脂 囊瘤四 Paget病 乳房内Paget病 乳外Paget病五 皮肤淋巴增殖性肿瘤 CTCL MF Sezary 综合症 皮肤 BC淋巴瘤 成人TC淋巴瘤 皮肤浆细胞瘤 组织细胞增生症X 皮肤白血病六 血管肿瘤 良性: 血管瘤、血管角皮瘤、血管球瘤 恶性：血管肉瘤、kaposi肉瘤 血管畸形：鲜红斑痣、遗传性出血性毛 细血管扩张痣 血管增生：化脓性肉芽肿七 淋巴管肿瘤 良性：毛细血管淋巴管瘤 、海绵状淋巴 管瘤、囊性淋巴管瘤 恶性：淋巴管肉瘤八 皮肤纤维组织细胞肿瘤 良性：皮肤纤维瘤、组织细胞瘤、硬化 性血管瘤、黄色瘤 恶性；非
4、典型性纤维黄色瘤、皮肤隆突 性纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤九 神经组织肿瘤 良性：神经纤维瘤、神经鞘瘤、颗粒细 胞瘤 恶性：恶性雪旺瘤、恶性颗粒细胞瘤十 肌肉肿瘤 良性:毛平滑肌瘤、血管平滑肌瘤 恶性：浅表性平滑肌肉瘤十一 其它肿瘤 原发性皮肤神经内分泌癌（Merkel细胞瘤） 上皮样肉瘤良恶性皮肤肿瘤的鉴别 一 临床：境界、边缘、表面、对称否 二 病理：细胞形态、异型性、分化、核分裂象（对诊断非常重要） 三 预后：发展、浸润、破坏性、转移良性皮肤肿瘤色痣 血管瘤 脂溢性角化 瘢痕疙瘩 汗管瘤 皮肤纤维瘤 多发性脂囊瘤色痣 先天性：一般较大，出生时有 获得性：交界、混合、皮内色痣癌变的标志 突
5、然变黑、色不均匀、增大、发炎、破 溃、结痂、易出血、表面高低不平，有 肿块出现或周围出现卫星小痣 切除，做病理血管瘤 一、鲜红斑痣：临床：毛细血管扩张痣，挤压褪色病理：真皮内毛细血管明显扩张、无 内皮细胞的增生。治疗：美容激光 二、草莓状血管瘤： 临床：草莓状，分叶。1-2岁后发展缓慢，3-4岁开始消退，6-7岁70%可逐渐消退 病理：毛细血管内皮细胞显著增生 治疗：先追踪观察，6-7岁后未消退者可 90锶敷贴 美容激光 三 海绵状血管瘤：临床：常位于皮下和黏膜下，也可位于肌 肉、骨骼的深部组织，结节状柔软肿块，挤压可缩小，可停止发展或自然消退。病理：真皮深层及皮下有多数血窦 治疗：浅层X线照
6、射，注射硬化剂，美容 激光或手术瘢痕疙瘩 特点 1 皮肤损伤后结缔组织大量增生-良性肿瘤 2 患者多具瘢痕体质，有的有家族史 3 临床上为淡红色瘢痕，无毛，可见树突状毛细血管扩 张 4病理：真皮内胶原纤维束致密增生，排列成旋涡状， 间有炎性细胞，无包膜 DD：肥厚性瘢痕：原损害面积上增生肥厚，不向四周 扩展，数月可退 治疗：1 避免创伤、不必要手术 2 皮质类固醇激素悬液皮损内注射，得宝松 0.2ml/cm2 3 手术切除加切除后二、三周内放射线治疗 老年疣（脂溢性角化） 特点： 1 中年以上 2 任何部位，但暴露部位多 3 扁平褐色或黑色斑丘疹，可缓慢增大，表面 粗糙，附油性鳞屑 对迅速增大
7、、易破、表面有渗出、长期不愈 手术切除，送活检 Leser-trelat体征：短期内（半年内)突然发生 较多及增大的皮损系统检查，可见于胃肠道 肿瘤、白血病、MF癌前期皮肤病 日光角化病（AK） 又称老年角化病，见于肤色浅，长期过 度日晒者 皮损：圆形或不规则形，淡红或淡褐色 ，多见于面部或手部，质硬，可单发或 数片，表面黏着鳞屑，不易刮，强刮出 血 可发展成SCC，治疗首选手术。黏膜白斑 特点 1 口腔、外生殖器黏膜的角化增厚的白色斑片（发白- 局部角质层增厚水化所致） 2 80%为良性，20%有病理上非典型增生 3 诱因：局部刺激 黏膜白斑出现明显浸润、溃烂、或疣状或乳头状增厚- -癌变可
8、能 DD：白癜风、LP、DLE、硬萎、慢性湿疹、女阴瘙 痒 治疗：避免刺激，定期观察。 良性-皮质类固醇激素软膏、维甲酸、5-FU软膏 非典型增生-冷冻、电烙、切除送病理恶性皮肤肿瘤 Bowen病 SCC BCC MF Paget病 MM Bowen病 特点 1 原位癌，表皮内鳞状细胞癌 2 可能与砷剂或外界刺激有关 3 中老年，躯干及臀部好发，单发多，始为红 斑，丘疹，渐缓慢扩大，边缘清楚稍隆起，表 面痂屑不易祛除，无自觉症状，就诊时常为5 分硬币大，发展缓慢，部分患者可发展为鳞癌 ，部分合并内脏肿瘤 确诊：临床+病理 治疗：冷冻、点烧、5FU软膏 手术：皮损外0.5cm,深至真皮深层 定期
9、随访，全身检查Paget病 湿疹样癌 1 乳内Paget病 ：女性乳房，个别男性乳 房 2 乳外Paget病 ：外生殖器、肛门、脐窝 、腋窝大汗腺部位 病因不清，可能来源于乳腺导管或汗腺Paget病 临床特点 1皮损类似湿疹，为红斑，但界限清楚， 有浸润感，有渗出及结痂，单侧分布， 长期不愈，外用激素无效 2少数伴乳腺癌、直肠癌及宫颈癌 治疗： 宜早转外科手术或放化疗基底细胞癌 特点 1 又称基底细胞上皮瘤 2 为多潜能基底样细胞异常增生形成,可 向表皮或附属器分化 3 肿瘤生长缓慢,很少转移,预后好于 SCC,MM 4 发病可能与日晒有关,暴露部位多见 5 典型皮损:周边呈珍珠样隆起,表面可
10、见 毛细血管扩张.基底细胞癌的临床分型 1 结节型: 最常见, 为半球型隆起结节, 表面呈蜡 样光泽, 中央有溃疡及结痂,外露部位多见 2 色素型: 皮损内基本同上,表面呈黑褐色, 外露 部位多见 3 浅表型: 好发于躯干,淡红色或黑褐色斑片,界 限清楚,边缘不规则,表面覆鳞屑,部分边缘呈线 状或堤状隆起 4 硬斑病样型: 少见,淡红或黄色斑块,质较硬,界 限不清,似硬斑病,后期可出现溃疡,可侵犯肌肉, 神经及骨组织.BCC的治疗 1 首选手术-皮损边缘0.2-0.5cm, 深达脂 肪层 2 其它:激光, 冷冻 3 放疗: 手术困难部位如口唇、眼睑、耳 、鼻翼等鳞癌 1 为表皮或附属器的恶性肿
11、瘤 2 常发生在某些皮肤病的基础上，如慢性 放射性皮炎、慢性溃疡、瘢痕、AK、皮 角、Bowen病，恶性度高于BCC，易转 移临床特点 1 早期为红色硬结，后发展成斑块或疣状 ，有浸润感，表面可出现溃疡及结痂， 可继发感染，沿淋巴结转移 2 好发于日晒部位：头面、下唇、颈、手 背 3 老年、男性多见 4 皮损超过2厘米转移率高，黏膜处转移 率高达40%治疗原则 1 尽早诊断 2 手术完全切除 3 放疗恶性黑素瘤 1恶性度高，易发生血行及淋巴结转移， 预后差 2 发病可能与种族、外伤及日晒有关 3 皮损可发自正常皮肤、内脏转移或色痣 癌变。我国MM少，主要足底、甲周临床特点(一) 1 好发于中老
12、年人 2 好发于足部,其次是下肢末端,头颈部,常单发 3 始为黑斑或色痣扩大,渐形成隆起结节,斑块, 色素加深或颜色不均,周围出现炎症或卫星状黑 色斑点,易破溃,出血. 无色素性黑素瘤-皮损可为正常颜色 免疫组化临床特点(二) 4 病程进展快,常局部发展或沿淋巴管转 移,以后经血循环转移至皮肤,内脏而引起 黑血症, 黑尿及恶病质,导致死亡. 5 MM可原发于颅内,眼,鼻,口腔,食道,支气 管,肝脾,表现为多发性皮肤结节,黑斑或弥 漫发黑 6 病理(略) 免疫病理:S-100,HMB-45阳性有助诊断治疗 1 转移前全部切除根治,肿瘤边缘3-5cm,深 度达皮下脂肪和深筋膜,附近淋巴结预防 性切
13、除 2 转移者化疗,放疗,免疫疗法 早诊断,早治疗MF 原发于皮肤T辅助性淋巴细胞的淋巴瘤 可能与慢性刺激有关 发展慢,迁延数十年 晚期可侵及内脏临床表现 分三期: 1 红斑期: 多形态皮损(四不象) 红斑,丘疹,斑片,苔藓样变,但以红色及红褐色斑 片最常见,表面附鳞屑 椭圆或不规则型,界限清楚 皮损主要见于躯干,瘙痒重 此期可持续数年 2 浸润期: 浸润性斑块或结节,表面光亮,可呈红 色,黄红色或褐色,可伴淋巴结肿大 3肿瘤期: 隆起斑块,结节,可破溃,晚期侵犯内脏, 最后恶液质并发肺炎或败血症,死亡治疗 无治愈方法,治疗目的是减轻症状,延 缓病情 1 红斑期:VE霜,护肤霜及激素霜 2 浸
14、润期及肿瘤期: 氮芥酒精,PUVA,电子 束,化学疗法警惕! 临床上见到单发或多发结节或斑块,不疼 不痒,表面溃疡,出血-高度怀疑肿瘤,送活 检 不疼不痒,不是好病-肿瘤,梅毒,结核等xLZ4iwLZ3iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY2hvJY2hvJY2gvJX2guJX1guIX1guIX1fuIW1ftIW0ftHW0etHW0etHV0esHV+esGV+dsGV+dsGU+drGU-drFU-crFU-crFT-cqFT)cqET)bqES)bqES)bpES(bpDS(apDR(apDR(aoDR*aoCR*9oCQ*9nCQ*9nCQ&9nBQ&8nBP&8mBP&8mBP%8mAP%7mAO%7lAO%7lAO$7lzO$6lzN$6kzN!6kzN!6kyN!5kyM!5jyM#5jyM#5jxM#4jxL#4ixLZ4iwLZ4iwLZ3iwKZ3hwKY3hvKY3hvKY2hvJY2gvJX2guJX2guJX1
