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1、Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的抗栓治疗Antithrombotic Therapy in Ischemic Stroke郑华光 首都医科大学附属北京天坛医院Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓
2、前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital M
3、edical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏
4、头痛/血管痉挛 药物滥用 其他样硬化动脉粥 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical Unive
5、rsity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用
6、 其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的一级预防Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityObesityHypertensionDiabetesSTROKE / MIGENESGENESENVIRONMENTInadequate Medical CareGENESIn
7、activity Diet Psychosocial Stress CultureGenetics augment effects of environmental risk factorsBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical UniversityImproving time to benefit in clinical outcomes studiesLipid modificationLifestyle interventionBP loweringGlucose loweringOptimalOptimal CV riskCV risk re
8、ductionreductionBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理 Framingham 卒中风 险评估(FSP) 房颤患者预防卒中 的分层处理 他汀类预防卒中的 分层处理 抗血小板药物的分 层选择 卒中预防中降压药 物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理 Framingham 卒中风 险评估(FSP) 房颤患者预防卒中 的分层处理 他汀类预防卒中的 分层处理 抗血小板药物的分 层选择 卒中预防中降压药 物的选择
9、Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University低危中危高危极高危评价风险Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University疾病风险和治疗阈值Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University危险分层概念： Framingham研究的贡献 Framingham研究：始于1949年，一 项有关心血管疾病发病率的前瞻性 流行病学研究 最初入选5209人，此后人数逐渐增 加 每2年对随访结果与疾病发病率关系 进行评价Beijing Tia
10、ntan Hospital, Capital Medical University123456789101009080706050403020100Framingham 卒中风险评估 (FSP)危险险因素值值年累积风险积风险 性别别（M/F)M12.3% 年龄龄(岁岁）6424.9% 收缩压缩压 (mmHg)18637.6% 正在降压压治疗疗(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1% 吸烟(Y=1 N=0)1616.6% 心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房颤颤(Y=1 N=0)0828.9% 左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1% 10年累积风险积风险1
11、036.3%累计卒中风险随访时间（年）DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43个体卒中风险（10年后）0 身高71.0 体重190.026.5 体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理 Framingham 卒中风 险评估(FSP) 房颤患者预防卒中 的分层处理 他汀类预防卒中的 分层处理 抗血小板药物的分 层选择 卒中预防中降压药 物的选择Beijing Tiantan Hospital, C
12、apital Medical University房颤（Atrial Fibrillation， AF）Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University房颤时的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage ClotBeijing Tiantan Hospital, Capital Medical University房颤患者卒中危险分层CHADS 2 计分(NVAF) 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 A
13、GE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2危险因素 记分CHADS 2 计分年卒中率(%)CHADS2 1 华法令AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功
14、能受损的临床证据中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖 尿病或血管性疾病低危 年龄65岁，无中危或高危 因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或 阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时 ，重新进行危险分层12房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University卒中预防中的分层处理 Framingham 卒中风 险评估(FSP) 房颤患者预防卒中 的分层处理 他汀类预防卒中的 分层处理 抗血小板药物的分 层选
15、择 卒中预防中降压药 物的选择Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University中国是脑卒中复发率最高的国家 之一中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（ ）高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.8 13.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University缺血性卒中的二级预防 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素血管病变部位（心脏、 大动脉、主动脉弓、颈 部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣 膜病、PFO、心内膜炎） （血管动脉粥样硬 化中度狭窄、动脉粥样 硬化斑块破裂、夹层动 脉瘤、血管痉挛、纤维 肌发育不良、动脉炎）Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University心房颤动临床情况治疗高危：既往卒中/TIA史，系
