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1、HBV相关相关HCC抗病毒治疗抗病毒治疗HCC是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因瘤种瘤种新发病例（万）新发病例（万）2002 2002 20082008排名排名死亡病例（万）死亡病例（万）2002 2002 20082008排名排名肺癌肺癌135.0 160.91118.0 137.81乳腺癌乳腺癌115.0 138.3241.1 45.85结直肠癌结直肠癌100.0 123.4352.9 60.94胃癌胃癌93.4 99.0470.0 73.72前列腺癌前列腺癌67.9 90.4522.1 25.89肝癌肝癌* *62.6 74.9659.8 69.53 Parkin
2、DM, et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 * 包括包括HCC及胆管及胆管细胞癌（胞癌（10%）3中国是肝癌高发重灾区GLOBOCAN 2008 (IARC) , Section of Cancer Information (19/10/2010)http:/globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rat
3、es per 100,000 男性发病率男性发病率:34.7/100,000（292,966例）例）女性发病率女性发病率:13.7/100,000（109,242 例）例）男性死亡率男性死亡率:34.1/100,000（266,830例）例）女性死亡率女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）例）占全球病人的占全球病人的54%我国常见肿瘤发病构成我国常见肿瘤发病构成4我国常见肿瘤死亡构成我国常见肿瘤死亡构成55-y: 12%-25%5-y: 5%-15%HCCHCC的危险因素及进展的危险因素及进展Diagrammatic representation of various pat
4、hological changes associated with liver disease progressionRamakrishna G, et al. Liver Cancer 2013;2:367-383原发性肝癌综合治疗必要性原发性肝癌综合治疗必要性l肿瘤异质性，进展快肿瘤异质性，进展快l肝内肝内播散播散和远处和远处转移转移l手术手术切除切除率低率低(20%)(20%)l术后术后复发复发率高率高l肝硬化肝硬化-肝功能失代偿肝功能失代偿l肝炎病毒复制与激活肝炎病毒复制与激活原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗l肝切除术肝切除术l肝移植术肝移植术l介入治疗介入治疗-肝动脉化疗栓塞肝动脉化
5、疗栓塞l消融治疗消融治疗l放射治疗放射治疗l化学药物治疗化学药物治疗l生物治疗、分子靶向治疗生物治疗、分子靶向治疗l中医药治疗中医药治疗l抗病毒治疗抗病毒治疗肝细胞癌抗病毒治疗专家共识肝细胞癌抗病毒治疗专家共识乙肝防治指南乙肝防治指南-肝细胞癌肝细胞癌HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。丙肝防治指南丙肝防治指南-肝细胞癌肝细胞癌l lHCV相关的HCC发生率在感染30年后为1%-3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者l l输血后丙肝患者HCC发生
6、率相对较高l lIFN治疗后完全应答者HCC发生率较低l l肝硬化和HCC是慢性丙肝患者的主要死因肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗在HCC选择治疗方法时，应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗在进行手术切除或肝移植、局部消融、TAI / TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时，宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗肝癌诊疗规范肝癌诊疗规范-抗病毒治疗抗病毒治疗p具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA)
7、 及肝炎活动p抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果p如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、干扰素及其长效制剂和胸腺肽1等HBV载量及肝硬化与载量及肝硬化与HCC相关相关lREVEAL: long-term follow-up (mean: 11.4 yrs) of untreated HBsAg-positive individuals in Taiwan (N = 3653)HBV DNA (copies/mL)HCC (% per
8、 Yr)Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 300300-999910,000-99,999100,000-999,999 1 million1.41.21.00.80.60.40.207.06.05.04.03.02.01.00No cirrhosisCirrhosisHBV HBV 持续感染增加持续感染增加 HCC HCC 风险风险*Cox proportional hazards models. Risk is relative to 104 copies/mL at entry/not tested at follow-up. Data adju
9、sted for sex, age, cigarette smoking, and alcohol consumption.Adjusted Hazard Ratio* for HCC (95% CI)Low 104Mid 104-105High 105HBV DNA (copies/mL)High 105High 105High 105DNA at entry:DNA at follow-up:10.17.33.80481216n =146120537Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 肝癌抗病毒治疗专家肝癌抗病毒治疗专家共识共识HBV/HCVHBV/
10、HCV相关性相关性HCCHCC抗病毒治疗总体目标抗病毒治疗总体目标lHBV/HCVHBV/HCV相关性相关性HCCHCC患者应用抗病毒治疗的总患者应用抗病毒治疗的总体目标是：在针对体目标是：在针对HCCHCC的综合治疗基础上，通的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将过抗病毒治疗将HBV/HCVHBV/HCV的复制抑制至最低水的复制抑制至最低水平，旨在减少平，旨在减少HCCHCC的复发，减少的复发，减少HBV/HCVHBV/HCV的再的再激活，控制疾病进展，改善生命质量，延长激活，控制疾病进展，改善生命质量，延长生存期生存期；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事
11、件的发生，为终末期肝病事件的发生，为HCCHCC的综合治疗创的综合治疗创造条件。造条件。肝癌抗病毒治疗专家共识肝癌抗病毒治疗专家共识HCCHCC的二级预防的二级预防 对对HBVHBV、HCVHCV慢性感染者予以抗病慢性感染者予以抗病毒治疗是毒治疗是防治防治HBV/HCVHBV/HCV相关性相关性HCCHCC发生发生的重要的二级预防措施的重要的二级预防措施。根治术后抗病毒治疗减少根治术后抗病毒治疗减少HCC复发复发lLamivudine (n = 16) vs no therapy (n = 33) following resection or RFA for HCC1Improved trea
12、tment eligibility following recurrence among those receiving lamivudine (P = .005)lLamivudine after resection2Significant improvement in tumor-free survival vs untreated controls (P = .0086)lRetrospective study (N = 103)3Radiofrequency ablation for initial HCCMultivariate analysis: high HBV DNA (HR:
13、 2.67; 95% CI: 1.31-5.47; P = .007), absence of antiviral therapy (HR: 2.57; 95% CI: 1.34-4.94; P = .005) independent risk factors for HCC recurrence1. Kuzuya T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:1929-1935. 2. Kubo S, et al. Hepatol Res. 2007;37:94-100. 3. Chuma M, et al. J Gastroenterol. 2009
14、;44:991-999.NANA治疗改善治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC的生存率的生存率Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.NAsNAs降低降低HCCHCC根治术后复发率和病死率根治术后复发率和病死率Meta-AnalysisRecurrenceP valueMortalityP valueNAs (n=204)55%0.0438%0.001Control (n=347)58%OR 0.5942%OR 0.27TaiwanRecurrenceP valueMortalityP valueNAs (n=518)20.5%P0.00110.6%
15、P0.001Control (n=4051)43.6%28.3% 6-y Follow upRecurrenceP valueMortalityP valueNas (n=518)45.6%P0.00129.0%P0.001Control (n=4051)54.6%42.4%Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2011; 33: 1104-12Wu CY, et al. JAMA, 2012; 308: 1906-13患者生存结局抗病毒治疗改善抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者术后生存患者术后生存Yin J, et al. J Cli
16、n Oncol 2013; 31: 4167 预防性抗病毒治疗改善预防性抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者患者术后生存术后生存OSHuang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505PFS对照抗病毒抗病毒对照术前术前HBV DNA2000 IU/mLHBV DNA2000 IU/mLHCCHCC治疗方法激活治疗方法激活HBV DNAHBV DNAl l根治术根治术 2%l lTACETACE 15%30%30%l l放疗放疗 21.8%21.8%l l全身化疗全身化疗 36%36%专家共识专家共识-HBVHBV相关相关HCCHCC核苷（酸）类似
17、物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)(NAs)(NAs)应用建议应用建议应用建议应用建议l lHBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC患者应用患者应用患者应用患者应用NAsNAsNAsNAs可选择拉米夫定（可选择拉米夫定（可选择拉米夫定（可选择拉米夫定（LAMLAMLAMLAM）、）、）、）、阿德福韦酯（阿德福韦酯（阿德福韦酯（阿德福韦酯（ADVADVADVADV）、替比夫定（）、替比夫定（）、替比夫定（）、替比夫定（LdTLdTLdTLdT）和恩替卡韦）和恩替卡韦）和恩替卡韦）和恩替卡韦（ETVETVETVETV），替诺福韦酯
18、（），替诺福韦酯（），替诺福韦酯（），替诺福韦酯（TDFTDFTDFTDF）上市后也可选择。建）上市后也可选择。建）上市后也可选择。建）上市后也可选择。建议议议议优先选择强效高耐药屏障药物优先选择强效高耐药屏障药物优先选择强效高耐药屏障药物优先选择强效高耐药屏障药物（ETVETVETVETV或或或或TDFTDFTDFTDF）专家共识专家共识-HBVHBV相关相关HCCHCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)(NAs)(NAs)应用建议应用建议应用建议应用建议l lHBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC患者检测患
19、者检测患者检测患者检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阳性阳性阳性阳性，在，在，在，在HCCHCCHCCHCC综合综合综合综合治疗方案基础上，均应给予治疗方案基础上，均应给予治疗方案基础上，均应给予治疗方案基础上，均应给予NAsNAsNAsNAs抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗。建。建。建。建议选择议选择议选择议选择NAsNAsNAsNAs长期服用长期服用长期服用长期服用。患者在接受抗肿瘤治疗中，。患者在接受抗肿瘤治疗中，。患者在接受抗肿瘤治疗中，。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜宜宜宜尽早予以尽早予以尽早予以尽早予以NAsNAsNAsNAs治疗治疗治疗治疗，降低，降
20、低，降低，降低HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平，以减少水平，以减少水平，以减少水平，以减少HBVHBVHBVHBV的再激活。的再激活。的再激活。的再激活。专家共识专家共识-HBVHBV相关相关HCCHCCl lHBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC确诊后检测确诊后检测确诊后检测确诊后检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阴性阴性阴性阴性接受接受接受接受TACETACETACETACE、放射治疗或全身化疗放射治疗或全身化疗放射治疗或全身化疗放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用者，建议治疗前及时开始加用者，
21、建议治疗前及时开始加用者，建议治疗前及时开始加用NAsNAsNAsNAs治疗，以治疗，以治疗，以治疗，以避免避免避免避免HBVHBVHBVHBV再激活再激活再激活再激活。治疗期间和治疗后需。治疗期间和治疗后需。治疗期间和治疗后需。治疗期间和治疗后需密切监测密切监测密切监测密切监测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查，如治疗期间和治疗后二次检查，如治疗期间和治疗后二次检查，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）（相隔一个月）（相隔一个月）（相隔一个月）HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA均为阴性者可以根据病情均为阴性者可以根据
22、病情均为阴性者可以根据病情均为阴性者可以根据病情停止停止停止停止NAsNAsNAsNAs治疗或持续治疗治疗或持续治疗治疗或持续治疗治疗或持续治疗6 6 6 6个月；如监测过程中个月；如监测过程中个月；如监测过程中个月；如监测过程中HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNA出现出现出现出现阳转阳转阳转阳转，则患者需要，则患者需要，则患者需要，则患者需要长期治疗长期治疗长期治疗长期治疗。HBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC检测检测检测检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阴性接受阴性接受阴性接受阴性接受手术手术手术手术或或或或
23、消融治疗消融治疗消融治疗消融治疗者，应者，应者，应者，应高高高高度重视度重视度重视度重视HBVHBVHBVHBV再激活再激活再激活再激活，并密切监测，并密切监测，并密切监测，并密切监测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA；如监测过；如监测过；如监测过；如监测过程中程中程中程中HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阳性且间隔阳性且间隔阳性且间隔阳性且间隔2 2 2 2周复查仍为阳性，则可选周复查仍为阳性，则可选周复查仍为阳性，则可选周复查仍为阳性，则可选择择择择NAsNAsNAsNAs长期治疗。长期治疗。长期治疗。长期治疗。专家共识专家共识-HBVHBV相关
24、相关HCCHCCl lHBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC确诊符合确诊符合确诊符合确诊符合肝移植肝移植肝移植肝移植标准且拟进行肝移标准且拟进行肝移标准且拟进行肝移标准且拟进行肝移植患者，如植患者，如植患者，如植患者，如HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA检测结果为检测结果为检测结果为检测结果为阳性阳性阳性阳性，应于，应于，应于，应于术前术前术前术前给予给予给予给予NAsNAsNAsNAs尽可能降低患者尽可能降低患者尽可能降低患者尽可能降低患者HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平。肝移植术水平。肝移植术水平。肝移植术
25、水平。肝移植术前尽早服用前尽早服用前尽早服用前尽早服用LAMLAMLAMLAM，如术前，如术前，如术前，如术前DNADNADNADNA高载量或已耐药，则高载量或已耐药，则高载量或已耐药，则高载量或已耐药，则应及时选择其它应及时选择其它应及时选择其它应及时选择其它NAsNAsNAsNAs；术中无肝期给予；术中无肝期给予；术中无肝期给予；术中无肝期给予HBVHBVHBVHBV高效价高效价高效价高效价免疫球蛋白（免疫球蛋白（免疫球蛋白（免疫球蛋白（HBIGHBIGHBIGHBIG）；）；）；）；术后长期使用术后长期使用术后长期使用术后长期使用LAMLAMLAMLAM和和和和HBIGHBIGHBIGH
26、BIG预防预防预防预防HBVHBVHBVHBV再激活。对于发生再激活。对于发生再激活。对于发生再激活。对于发生LAMLAMLAMLAM耐药者，可加用耐药者，可加用耐药者，可加用耐药者，可加用ADVADVADVADV联合治疗。单用联合治疗。单用联合治疗。单用联合治疗。单用ETVETVETVETV或或或或TDFTDFTDFTDF，联合或不联合低，联合或不联合低，联合或不联合低，联合或不联合低剂量剂量剂量剂量HBIGHBIGHBIGHBIG也可较好的预防肝移植后也可较好的预防肝移植后也可较好的预防肝移植后也可较好的预防肝移植后HBVHBVHBVHBV复发。复发。复发。复发。专家共识专家共识-HBVH
27、BV相关相关HCCHCC干扰素应用建议干扰素应用建议l lHBVHBVHBVHBV相关性相关性相关性相关性HCCHCCHCCHCC患者综合治疗方案中，如患者综合治疗方案中，如患者综合治疗方案中，如患者综合治疗方案中，如无应用禁无应用禁无应用禁无应用禁忌忌忌忌，可选择，可选择，可选择，可选择IFNIFNIFNIFN辅助治疗。肝功能辅助治疗。肝功能辅助治疗。肝功能辅助治疗。肝功能代偿期代偿期代偿期代偿期患者患者患者患者建议按常规剂量应用建议按常规剂量应用建议按常规剂量应用建议按常规剂量应用IFNIFNIFNIFN；Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh评分
28、评分评分评分B B B B级级级级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至5 MU5 MU5 MU5 MU，每，每，每，每周周周周3 3 3 3次，疗程次，疗程次，疗程次，疗程6 6 6 618181818个月个月个月个月。IFNIFNIFNIFN治疗至治疗至治疗至治疗至12121212周，如周，如周，如周，如检测患者检测患者检测患者检测患者HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA仍阳性，建议仍阳性，建议仍阳性，建议仍阳性，建议加用加用加用加用NAsNAsNAsNAs（除（除（除（除
29、LdTLdTLdTLdT外），或外），或外），或外），或改用改用改用改用NAsNAsNAsNAs治疗。治疗过程中监测项目、治疗。治疗过程中监测项目、治疗。治疗过程中监测项目、治疗。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治指南（指南（指南（指南（2010201020102010版）执行。如患者证实版）执行。如患者证实版）执行。如患者证实版）执行。如患者证实无肝硬化无肝硬化无肝硬化无肝硬化背背背背景，可选择聚乙二醇（景，可选择聚乙二醇（景，可选择聚乙二醇（景，
30、可选择聚乙二醇（PegPegPegPeg）IFNIFNIFNIFN治疗。治疗。治疗。治疗。专家共识专家共识-尚待解决的问题尚待解决的问题l l病毒复制被抑制是否与病毒复制被抑制是否与HCC远期复发减少远期复发减少具有因果关系具有因果关系l lHBV DNA阴性阴性HCC抗病毒治疗的指征及抗病毒治疗的指征及优化方案的选择和疗程优化方案的选择和疗程l l如何提高如何提高肝硬化背景肝硬化背景HCC患者患者IFN应用的应用的耐受性和安全性耐受性和安全性l l无无IFN（IFN-free）治疗方案在）治疗方案在HCV相关相关性性HCC患者群治疗的有效性患者群治疗的有效性l lHCC抗病毒治疗的抗病毒治疗
31、的长期综合管理长期综合管理。总总 结结l l1 1、加强、加强、加强、加强HBVHBV相关的相关的相关的相关的HCCHCC抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗l l2 2 2 2、HBV DNAHBV DNA（+ +）的）的）的）的HCCHCC术术术术前前前前术术术术后要正后要正后要正后要正规规规规l l 抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗疗疗疗l l3 3、 HBV DNA HBV DNA（- -）的）的）的）的HCCHCC术术术术前开始至前开始至前开始至前开始至术术术术后要后要后要后要l l 抗病毒治抗病毒治抗病毒治抗病毒治疗疗疗疗 1 1 月月月月l l4 4、抗病毒治、抗病毒治、抗病毒治、抗病毒治疗疗疗疗首首首首选疗选疗选疗选疗效好的效好的效好的效好的NAsNAsNAsNAs
