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1、 生理性起搏新概念选择性部位起搏南京大学医学院附属鼓楼医院 徐 伟 2009-09-25 上海生理性起搏的循证医学Danish Study 结论在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比 ，提高生存率，减少AF和血栓的发生，减少心 力衰竭Andersen H, Nielsen JC. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome Lancet 1997; 350: 1210-16.生理性起搏的循证医学CTOPP 结论
2、v在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心 房）与心室起搏之间无差异v生理性起搏减少AF的危险性Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, et al. Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of Physiological Pacing During Long-Term Follow-Up. Circulation 2004; 109: 357-62 减少房颤的作用中AAI明显优于DDD，提示DDD的右室起搏起了关键性的不良作用1.81.51.412.75.57051015Andersen198
3、7Brandt1992CTOPP2000AAI/R DDD/R 年房颤发生率进一步的研究发现结论：累计心室起搏比例可以成为AF独立风险预 测因子 (心室起搏每增加1%,AF的发生也增加1%)MOST Sub-study 研究结果Dashed lines represent 95% confidence boundariesSweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patient
4、s With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation 2003;107(23):2932-2937 Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的风险具有房室优先功能与传统双腔起搏
5、组相比：1. 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2. 试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率SAVE PACe 研究结论：生理性起搏的循证医学大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理 性起搏”并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右 心室激动不同步,带来有害的血流动力学效应v房室顺序激动v频率应答起搏v房室顺序激动v频率反应性起搏v减少不必要的右室心尖部起搏v保持心室电活动和
6、机械收缩的同步性生理性起搏的再定义生理性起搏新概念（1）v对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要 的右室心尖部起搏“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化”-美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17日2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房 结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出 了 MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular）生理性起搏发展的新方向 2007年ESC明确指出：40% 0%ESC明确提
7、出：病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器对于必须心室起搏的患者，例如高度 AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较 生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对 心脏血流动力学带来的不利影响心脏选择性部位起搏心脏选择性部位起搏生理性起搏新概念（2）较生理的起搏部位 v右室流出道间隔部（RVOT）vHis束旁起搏各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果 (一)RVOT/RVA 作者发表年 代病例数病例的种类观察的指标结果 备注1De cock199215 Cardiac index17% 2Guidici199289SSS+AVBCardiac index21% CO19% 3
8、Buckingham199711 COCO QRS with无变化 4Victor199914III-AVB+房速4个月后 自身对 照EF45%EF无变化心房RVOTEF40%CO优越 EF90%结 论右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相 比对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示 明显的优越性间隔部起搏长期随访结果Lewicka Nowak等将27例右室起搏依赖的患者 分为RVOT与RVA二组，长期随访观察BNP、LVEF、二 尖瓣返流面积植入前RVOT(n=13)RVA(n=14) LVEF（547）%（5611）% 二尖瓣返流0.70.50.90.3 随访时间（936）月（899）月随访9
9、0个月RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（539）%（478）% *二尖瓣返流0.70.51.30.4 *BNP428430103485 * *P P 0.05 *P0.010.05 *P0.01间隔部起搏长期随访结果Long-Term StudiesvFew trials long enough to allow for LV remodeling.vTse 2004:1:S243 Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451.= RVOT Pacing= RVA PacingMore long-term studies needed!上述的研究结果显示v流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善 了患者的血流动力学v对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位 起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的心室失 同步化作用v对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位 起搏尤其明显和重要总 结v对于有左室心功能不全的依赖起搏患者采用右室 流出道间隔部位起搏可以减少右室心尖部起搏带 来的失同步化作用，改善心功能，但还需大样本 的临床研究进一步证实v对于左室心功能正常的患者右室流出道间隔部位 起搏是否具有长期有益的影响尚不清楚，需要长 期的观察研究谢谢谢！谢！
