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1、山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富围术期的液体管理循环功能保持常态的前提 心泵功能 血管张力 有效循环容量人体水分的分布比例功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分新生儿 1岁 210岁 成人体液总量 80 70 65 60细胞内液 35 40 40 40细胞外液 组织间液 40 25 20 15血浆 5 5 5 5Water as a Percentage of Body WeightWater CompartmentInfant %Adult Man %Adult Woman %Elderly Person %ExtracellularIntravascularInterstitial4
2、254 115 105 15Intracellular48453525Total-body water77605045Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.whe nSpecia l patient ?围术期输液的主要目的z维持有效循环血容量z保证重要器官和组织的氧供z维持水、电解质和酸碱的平衡z血液稀释，节约用血z维持正常止血功能z特殊用药的给予血容量（blood volume） 6065 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system有效循环血容量 （effective ci
3、rculating volume）液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？1、渗透作用 (Osmosis)体液从低浓度区域移 向高浓度区域2、扩散或弥散 (Diffusion)溶质由高浓度区域移 向低浓度区域3、主动转运(Active transport)物质借助于能量通过 细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区 域4、过滤(Filtration)从高压区域移向低压 区域体液和电解质 在体内各间隙移动的方式Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果BHP：血液静水压 BOP：血液胶渗压 IFHP：间质液静水压 IFOP：间质液胶渗压动脉端
4、静脉端BHP BOP BHP BOP 30 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 28 mmHgIFHP IFOP IFHP IFOP 0 mmHg 6 mmHg 0 mmHg 6 mmHg8 mmHg7 mmHg主要取决于所选的液体！液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？晶体和胶体的定义晶体：溶质分子或离子小于 1nm1光束通过时不产生光反 射现象如氯化钠、葡萄糖等胶体：溶质分子大于1nm1光束通过时出现光反射 现象时如白蛋白、羟乙基淀粉 等。5%葡萄糖液1000ml细胞内水分667ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml血管内水分
5、250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml血管内水分625ml细胞外水分2500ml血管外水分1875ml体内总水分1000ml细胞内水分-1500ml3%Nacl 1000ml血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5% Albumin 1000ml术中输液需解决的五个问题用 量性 质时 机速 度特 殊一、液体量的计算复苏 RESUSCITATION维护 MAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1. Replace acute lo
6、ss (hemorrhage, GI loss, 3rd space，etc) 补充有效循环量1. Replace normal loss 2. Nutrition support 损耗和营养支持ELECTROLYTES液体治疗围手术期液体量的估算维持 性隐性需液 量补偿性液体需要量术前液体损失量术中液体损失量显性损失量110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr尿量 出血？1ml/h/kg水分1 50kg 4hr=200ml400ml+200ml+1ml 30kg10hr=900尿量500 出血？50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间
7、4小时，术中补液量的计算小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr 6ml50kg4h r=1200ml2800+?二、液体种类的选择常用的液体种类晶体液：氯化钠、葡萄糖等胶体液：白蛋白、羟乙基 淀粉、明胶、右旋糖酐 、缩合葡萄糖晶、胶复合液液体的选用原则效能：扩容的能力、持续 时间安全性：过敏、毒性、干 扰凝血特性：理化性质等性能/价格：物美价廉扩容效果指在血管内的停留时间和存留量。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。不同液体容量效力的比较大量输注平衡液的问题*难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿脑水肿、
8、肺水肿、肠道水肿Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficaciousin Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996NormalRingers LactateMajor Edema胶体液的选择 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少如何选择?理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌 注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。明胶 1915右旋糖酐 19
9、45 血定安（琥珀明胶） 1965B.Braun 706 代血浆1970Chinese 海脉素 （聚明胶肽）1972Hoechst 羟乙基淀粉（HES 450/0.7） 1974Fresenius 贺斯（HAES-steril, 200/0.5）1980 FreseniusB.BraunAbbott 万汶（HES 130/0.4） 2000Fresenius人工胶体液的发展历史贺斯类同制品 1995Volume Effect of HES and Gelatins after infusionPlasma Volume Expansion in mLKroll et al , 19833.5%
10、 Gelatin与 6% HES 200/0.5的容量效力ml570 ml650 ml330 ml690 ml150 ml680 ml50 ml640 mlKrll et al., 19936%贺斯与3.5%明胶的容量效力比较贺斯与明胶的容量效力比较1 1：1 1等容血液稀释等容血液稀释 6%6%贺斯的初始容量效贺斯的初始容量效 力力100%100% 70%70%的容量效力可持的容量效力可持 续续4 48h8h 明胶的初始容量效力明胶的初始容量效力 70%70%，仅维持，仅维持1 12 2小小 时时Distribution of HES and Gelatins 4 hours after i
11、nfusionColloid concentration in %Kohler, 1982, Klin. Wechenchir.3055%多余的部分 去哪里了？注射4小时后不同血浆代用品的血清浓度%35,0 %4,6 %43,7 %贺斯和明胶的药代动力学Khler et al., 1982平均分子量Mw200,000D80%颗粒介于13,000D800,000D贺斯分子量的分布贺斯分子量的分布高分子量成分血清淀粉酶降解中分子量成分血清淀粉酶降解低分子量成分主要经肾排出与血管内液体结合扩充有效循环量HESHES分子的降解及转归分子的降解及转归低分子成分快速排出低分子成分快速排出中分子量成分发挥渗
12、透活性高分子量成分不断降解补充平均分子量变化与扩容稳定性关系平均分子量变化与扩容稳定性关系200,000D70,000D4小时休克时受损毛细血管发生滲漏造成循环量丢失和组织水肿贺斯有阻塞毛细血管滲漏效应髋关节置换手术中胶体的使用 Famann et al. (1994)3253 ml2704 ml贺斯与明胶的临床资料肝移植手术中的胶体使用11375 ml7562 mlKaidomar et al. (1996)贺斯与明胶的临床资料结果一 为达到目标CVP和MAP，贺斯的用量显著少于明胶6% 贺斯（HES 200/0.5） : 3 瓶6% HES 70/0.5: 4 瓶改良明胶 5 瓶ml(Bo
13、ldt et al., 2000)贺斯与明胶的临床资料结果二:下列指标无显著性差异 血流动力学 血液稀释情况 凝血 肾、肝、肺功能贺斯与明胶的临床资料结论与贺斯相比，从经济学角度考虑，使用明胶没有益处结果一 为达到目标CVP，给予贺斯 6% HES 200/0.5的用量 显著少于明胶的用量贺斯6% HES 200/0.5: 4 bottles6% HES 70/0.5: 5 bottles明胶: 6 bottlesml(Huettner et al., 2000)贺斯与明胶的临床资料结果二 下列指标无显著性差异 出血 异体血制品应用 第VIII因子 威尔崩登因子 血小板凝血功能贺斯与明胶的临床
14、资料贺斯（706ml）与明胶（975ml）在外科病 人的血流动力学比较对于低血容量对于低血容量 和休克患者，和休克患者， 贺斯更有效维贺斯更有效维 持血容量和循持血容量和循 环稳定，保障环稳定，保障 氧供。氧供。贺斯对凝血的影响6贺斯 在推荐剂量内对止血无 明显不良影响贺斯10对止血的影响类似白 蛋白红细胞压积、血浆黏滞度降低和 红细胞聚集减轻由于血液稀释的 效应对凝血机制干扰小！过敏反应多中心临床研究 ( 20，000 病例)Laxenaire et al. (1994)% 0.345%0.273%0.099%0.058%结论 “.明胶在用于下列情况时应特别慎重：1. 常规液体复苏；2. 容量替代 3. 术前自体血回输的血液稀释. 4. 羟乙基淀粉被认为是“更安全”的选择，它可用于过敏反应的急救。”明胶使用后出现心功能衰竭的病例过敏反应Ong (SingaporeMed J, 2001)将“进口”的皮革垃圾提炼成明胶后卖给食品和制药厂家成为它们产品的主要原料2003年12月18日 重庆经济报有关明胶原料生产的新闻心脏手术中明胶的过敏反应 8个心脏外科中心23例心外科手术病人发生过敏反应或过敏样反应的原因 药物过敏或过敏样反应的发生率 (%)抗生素30% 明胶26% 肌松药17% Prostamin13% 血制品 9% 吗啡 4%过敏反应Ford et al.
