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1、呼吸动力学监测 在重症监护中的应用广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌1呼吸力学监测的重要性1疾病严重程度的评价2病变的定位3病理生理学机制的探讨4判断治疗后的反应5临床监测：ICU和麻醉（指导呼吸机应用）6. 新的通气模式的研发2机械通气中呼吸力学监测的基本参数 基本参数：压力、流量、容量、肌电活动等 计算指标：顺应性、阻力、做功、中枢驱动、中枢通气耦联等 机械通气：模式和参数的选择、人机同步、呼吸努力评估等3内容提要 基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气模式的研究4呼吸肌功能测定方法回顾l最大吸气压, 呼气压。 l膈肌收缩功能
2、跨膈压 附加吸气阻力(跨膈压, 膈肌耐受时间) 运动膈肌功能 膈肌肌电图(EMG)频谱分析 膈神经电刺激法l胸锁乳突肌, 肋间肌功能测定。5 避免主观努力， 更加适用于机械通气或麻醉的病人， 更加客观准确膈神经刺激法：非用力依赖的测定 临床上最客观准确的，可行的膈肌功能评价方法6电刺激膈神经7磁波刺激膈神经8924-20020pgapespdiPressureTime10磁波刺激膈神经诱发的跨膈压监控肌松剂 的作用和恢复11膈肌力量的无创测定 传统的检测：食道、胃囊管（昏迷和无法配合的病人放置有困难） 无创测定：膈神经刺激诱发的口腔/气道压肌音图（方便临床应用）跨膈压胃内压食道压食道压变化口腔
3、压的变化（气道阻断状态）12Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:13251331磁波刺激膈神经诱发气道内压与跨膈压的关系R=0.93R=0.7813磁波刺激诱发气道内压磁 波 刺 激 诱 发 的 跨 膈 压14膈神经刺激诱发气道/口腔压测定 简单易用，无需病人的努力 总体来说，有一定的相关性，但存在 个体间的变异 在ICU平卧病人中的影响因素有待进一步探讨15呼吸中枢调节和呼吸动力学在呼吸过程中的地位常规肺功能呼吸调节呼吸动力学评价呼吸中枢驱动的方法n间接指标：通气量和呼吸方式n压力和流量指标：气道闭合压平均吸气流速n高层面的指标膈肌肌电图神经放电（
4、人体内无法实现）AB C D E近来新电极早期食道电极记录膈肌肌电技术的进步 Luo et al, Eur. Respir. J.1999, 13: 385-390. Luo et al, Thorax; 1999; 54: 765-770. Luo et al , Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634 18EMGdiEMGdi多多导导 食食 道道 电电 极极 示示 意意 图图19内容提要U基本参数测定方法回顾U机械通气中的呼吸力学监测U呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气 模式的研究21机械通气过程中的呼吸力学监测 通气参数：潮气量、流
5、量、 流量容积曲线等 气道压：峰压、吸气末压力、呼气末压平均气道内压 气道阻力 压力容积曲线和顺应性 肺动态过渡充气和内源性PEEP(PEEPi) 病人的呼吸努力和呼吸做功与肌肉功能储备 中枢驱动和中枢通气耦联22呼吸流量容积曲线 （Flow -Volume Curve）23流量容积曲线的监测 了解肺功能的情况 判断肺功能损害的性质 判断呼气流量受限 判断治疗的效果24呼气相气道内负压技术判断呼气流量受限25气道压力监测（气道压力监测（曲线、峰压、平台压曲线、峰压、平台压) )完全肌肉松弛：经呼吸系统压力容量控制模式：反映气道阻 力和呼吸系统顺应性，与气压 伤相关受影响因素：通气模式，参数调
6、节、人机同步、自主呼吸努力 等峰压 平台压时间气道压26容量控制通气时间时间流量气道压力气道压力监测27压力容积曲线的监测 完全镇静状态下：反映顺应性 曲线的形状：反映/指导参数设定 患者吸气努力、不同的通气模式对P-V曲线有显著的影响 2829内源性呼气末正压内源性呼气末正压( (PEEPiPEEPi) ) 呼气末呼吸系统压力与设定的PEEP的差值 肺动态过渡充气（DHI)的表现 多种因素影响PEEPi ：呼气时间常数、呼气时间、潮气量、PEEP等30PEEPi的测定方法 呼气末气道阻断法：气流中断5秒以上 食道囊管法测定 Campbell 图31PEEPi,stat的检测箭头所示为气道开始
7、阻断，阻断时间维持5s以上，Paw 显示一压力平台，该平台压即PEEPi,stat 32面积ABCDFA代表PTP-PEEPi；面积FDEF代表 PTP-VT；面积ABFA代表PTPtrig。PEEPi,dyn 、 Ti-lag 、PTP 计算方法33WPEEPi 网 格 长 方 形 面 积34机械通气中病人吸气努力的评估35病人呼吸努力评估的方法l临床观察l呼吸机气道压力等参数l胸膜腔（食道）压力变化和呼吸做功l呼吸肌肉的肌电活动36气道压力气道压力- -容量曲线容量曲线FBY 033John J. Marini, R. Michael Rodriguez, and Virnita Lamb
8、 Am Rev Respir Dis 1986: 134: 902-909VolumeAirway PressureSubject WorkControl AssistMachine WorkMachine WorkInspirationExpirationControl Assist呼吸努力变化时气道压力的变化38自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道压评估吸气努力3940呼吸运动方程与无创吸气努力监测呼吸运动方程与无创吸气努力监测Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV( t)vErs：弹性（顺应性的倒数）
9、vRrs：阻力 vPao：气道开口压 Pmus:吸气肌肉产生的压力 vPE： 呼气末压力 vV： 容积 vV： 流量充分麻醉镇静(肌松)时: Pmus=0 完全自主呼吸时: Pao=0 41PSV水平分别为5和20cmH2O时的气道压力（Paw）、流量 (flow)、容积(volume)、食道压力(Peso)和Pmuse波形42中枢通气耦联的评价 实现单位通气量所相应的中枢驱动 通常用：VE/RMS(EMGdi)43RMS/RMSmax与Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回归直线 COPD的中枢驱动异常增加44VE/RMS 注：*与基础比较，P0.05 ；#与吸入安慰剂比较， P0.05；与吸
10、入单一支气管舒 张剂比较，P0.0545（三）自动化的动力学检测 实现生理学检测指导临床工作的工具 呼吸机配备的检测和专用的呼吸监护系 统（Bicore, Ventrack等） 方便临床使用，但在修正肺容量变化、 流量偏移、病人自主努力影响等存在缺 陷46内容提要 基本参数测定方法回顾 机械通气中的呼吸力学监测 呼吸动力学指导机械通气策略和新的通气 模式的研究47呼吸力学指导机械通气1基础疾病的生理学异常和严重程度监测2通气的策略(选择控制通气vs辅助通气等)3指导通气模式选择和参数的设定4. 指导撤机5探索新的通气模式48COPD辅助机械通气时PEEP水平 对呼气末肺容量的影响 秦朝辉 陈荣
11、昌 钟南山 广州呼研所4950COPD机械通气时PEEP水平对呼吸动力学参数的影响51呼吸力学导向的新的通气模式1比例辅助通气（PAV）2. 呼吸中枢驱动匹配的同步通气和闭环通气5253一种新型人机同步模式 膈肌肌电图？54体表压控制中枢驱动水平的闭环压力支持通气Spahija J, et al, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 10091014, 200555呼吸肌电图（呼吸中枢驱动）监测 可能的应用价值1呼吸困难的量化评估2呼吸努力的量化和调控3人机同步的信号4新型呼吸机或通气策略的研究56总结：呼吸动力学在重症监护中的应用1检测方法已经建立2临床应用研究相对滞后3合理应用有助于：基础疾病的诊断和严重程度的评价指导呼吸机的应用科学的监测和评估新型呼吸机和通气策略的研究57
