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1、心梗的心电图辨伪心肌梗死的心电图辨伪v心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此 冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤 以及坏死的过程。v心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的 系列改变。 v部分类似心肌梗死图形改变鉴别前间隔及前壁心肌梗死辨伪 v心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激）v心室肥大 v急性心肌炎 v生理性或位置性 （电极位置、气胸等）心肌梗死前间隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高侧壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除极顺序的改变 心室肥大急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滞预激心室肥厚正常人肺前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 1、完全性左束支传导阻滞 CLBBB
2、时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联 上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生 继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高， T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗 死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急 性广泛前壁心肌梗死。 鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典 型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心 肌梗死的演变过程)。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 v完全性左束支传导阻滞 CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是， CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出 现QS波，若V3也出现
3、Q波，则说明CLBBB合并 有前间隔心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变2、左前分支阻滞(LAH)：LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某 些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS 波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。vLAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也 是心电领域研究的重要课题，v单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波 的时间一般应不超过002秒。v如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现 的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图 时，则不应显示q波。v故右心前导联出现q波且时间002秒，并在 降低一个肋间描图时仍出现q波
4、，则提示为前 间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高 ；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前 间隔心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 3、右束支传导阻滞(RBBB) vRBBB时，右心室导联及、aVF导联偶而也可以出现 QR(或Qr)波，而非原来的rsR波，可误诊为前间隔 心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时 ，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。v鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2 及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至 V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死
5、。 或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变4、预激综合征(W-P-W) vW-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提 前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则 激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波 ，而类似于前间壁心肌梗死。v如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P- W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能 在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才 能确定或根据临床其它表现。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大v1左室肥大V1V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、
6、 aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁 心梗。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大v2右室肥大V2V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时 通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥 大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现 QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大v 3肥厚型心肌病异常Q波的发生率达4156，常出现在V1 V4导联。鉴别要点 Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性， 多数深而窄，不超过O04s，状若柳叶，少 数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大v
7、3肥厚型心肌病异常Q波的发生率达4156，常出现在V1 V4导联。鉴别要点 T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导 联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌 梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称 。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大v3肥厚型心肌病异常Q波的发生率达4156，常出现在V1 V4导联。鉴别要点 肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立， 很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬 高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改 变。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (三)急性心肌炎v 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波 。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。 重症急性
8、心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大 多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段 抬高大多为一过性。v鉴别要点v急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌 梗死则相关导联有异常Q波。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (三)急性心肌炎v透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q 波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动 脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌 损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改 变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。v鉴别要点v心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多 为一过性。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波， 病毒
9、感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重 症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多 数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬 高大多为一过性。v鉴别要点v伴随的 ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈 规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚 至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 v1胸导联电极位置错放，肢导联反接，aVL 导联的正常变异，呈QS或Qr型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 v2左侧气胸，v在V1V4导联电压低，R波递增不良，右至中胸导联 呈QS型，偶尔V1V6均无R波，类似广泛前壁
10、心梗， 且心前导联T波非特异性低平或倒置，电轴右偏。v鉴别要点v左侧气胸时上述心电图变化在卧位时明显，当病人 取坐位或立位时，心脏贴近胸壁，电压增高，R波可 出现，或排气使肺复张后心电图恢复正常。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 v3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3V6导联均出 现QS波，且T波可直立，也可倒置。v鉴别要点v肺气肿病人往往有低电压，肺性P波，VavL倒置， Vs-V6有深S波，QRS波电轴垂直位或右偏，而心梗时 呈电轴左偏，PavL直立，梗死相关导联QRS波呈Qr或 QS型。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性 v3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至
11、V3V6导 联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。v鉴别要点v心前导联R波振幅降低，或V1V6均呈QS型 者，若心前各导联下移一个肋间描记，可使 心电图正常。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 (四)生理性或位置性v3慢性肺气肿，可以在V1、V2甚至V3V6导 联均出现QS波，且T波可直立，也可倒置。v鉴别要点v ST-T的形态，ST段抬高伴其右的T波倒置 呈心肌梗死的特征。而肺气肿无特有ST-T波 演变规律。下壁心肌梗死辨伪v 1正常人可以在、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而 类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关 。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位 (呈Qs或QR波形)可传至左腿，从
12、而使上述导联 出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧 位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完 全消失。在下壁心肌梗死时，、aVF导联上的异常Q波 亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不 能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以 下几点注意鉴别。 下壁心肌梗死辨伪v正常人导联上的q波仍属正常，若出现异常Q波 ，则为下壁心肌梗死。v、aVF均出现ST- T动态改变，则可确诊为 下壁心肌梗死。v正常人由于初始向量不变，故aVR导联常不表现rs 波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死 时，由于初始向量常指向上方，可使aVR导联呈现rS 波，但一般不出现QR或Qr波，除非同时有前壁心肌
13、 损害。 下壁心肌梗死辨伪v 2A型、B型W-P-W，如心室预激的向量指向上时，都可以在、 、aVF导联上出现类似下壁心肌梗死的心电 图波形。鉴别要点：W-P-W在、aVF导联上呈QS 或QR时，其T波总是直立或为等电位；T波倒 置，则提示伴有下壁心肌缺血。 下壁心肌梗死辨伪v3LAH与下壁心肌梗死鉴别；LAH时可因额面上QRS向量指向左，而T向量指 向下，使、aVF导联上出现T波直立， 此时可掩盖下壁缺血时应出现的T波倒置。鉴别要点：单纯LAH与LAH合并下壁心肌梗死 ，从心电图上较难鉴别。若在反映下壁的导联上出现qRS波形且T波倒 置，则支持LAH合并下壁心肌梗死诊断。 下壁心肌梗死辨伪v
14、4RBBB与下壁心肌梗死，RBBB时可在、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的 rSR波。机制：此与急性肺心病出现的异常Q波机 理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关)。鉴别要点：单纯的RBBB虽偶尔可由于急性右心负荷过 大，在、aVF导联呈现QR波，但下壁心肌梗死时不 应在导联上出现QR波。故、aVF导联均呈现 QR波时，支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪v5少数慢性肺气肿患者可在、aVF导 联出现QS波。鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示伴有 冠心病或心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪v 6非对称性肥厚型心肌病(IHSS)与下壁心肌梗死 鉴别：IHSS可以在任何一个或一个以上的下壁导联
15、上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死。机 制：产生上述类似心肌梗死图形的可能原因是室间 隔增厚，除极向量增大，除极时间延长，这一改变 可使下壁导联出现深Q波。v鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q波的 导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。 下壁心肌梗死辨伪v 7急性肺心病(肺栓塞) v肺栓塞后，肢导联上可出现S I、QQT 表现。即突然在I导联出现S波(作为RS或rS波 的一部分)，、aVF中一个或一个以上导联 出现Q波和ST-T改变，酷似急性下壁心肌梗死 。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、 右室扩张所致。下壁心肌梗死辨伪v急性肺心病(肺栓塞)鉴别要点：SI、Q、T与下壁
16、心肌梗死的 鉴别较困难。一般来说，急性肺心病时，导联上不会出 现异常Q波；而下壁心肌梗死时则往往出现。下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞)与下壁心梗鉴别：v此外，aVR为rS波时，支持下壁心肌梗死，aVR上为 qR或QR波，多为急性肺心病。下壁心肌梗死时，由 于心室除极的初始向量指向上。因而使aVR导联上出 现r波，形成rS或RS波形；而急性肺心病时，与 aVF导联的Q波是因为心脏位置变化所致，下壁除极 向量并不丧失，在额面上，心室除极的初始向量一 般指向右，终末向量指向上、右，因而在aVR导联上 显示出qR或QR波，不会表现为rs波。高侧壁心肌梗死的辨伪v1正常人aVL导联上出现QS或Qr波与高侧壁心肌梗 死的鉴别；心脏垂直位时，使aVL导联在向心脏基底 部，从而描出左室腔的波形(QS波)；若是发生心尖 向后转位，则aVL导联可面向心脏背部而出现Qr波。v鉴别要点：如果
