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1、 Make the Link !贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线胡大一Atherosclerosis Thrombosis Global Burden / ChallengeHead Heart kidney Foot卒中 MI 动脉粥样硬化 间歇跛行Developed Developing CountriesN.A. + E.U. China + India心血管疾病死亡World Health Report17,000,000 1/3全球死亡80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家心血管疾病死亡2000-2020 死
2、因排序心肌梗死 第5位 第1位脑卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 全世界 吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万人心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse.Berlin, ESC Congress 2002中国城乡居民
3、健康营养调查 高血压患病率18.8%-1.6亿 血脂异常18.8%-1.6亿 糖尿病-2000万 空腹血糖受损-2000万 肥胖-6000万 超重-2亿 烟民-3.3亿 被动吸烟-9亿中国1998年260万人死于心脑血管疾病 每13分钟死亡1人北京市1984-1999年 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁)l增加154%lImpact Model-77%归因于胆固醇增高动脉粥样硬化 全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战动脉粥样硬化血栓形成的发展上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化斑块不
4、稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性粥样硬化斑块血栓形成下游： 事件 / 死亡心力衰竭动脉粥样硬化血栓形成 不是孤立的血管腔的疾病 是全身性,弥漫性,血管壁疾病动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart StudyHeart Plan For Europe (Accepted by Council of EU , June 12 ,2002)计划的目标： 2007年 血胆固醇降至 5.0mmol/LBP 140/90 mmHg ( 65岁）欧洲吸烟人数每年下降 1%在所有欧
5、洲国家实现 the best/mostcost-effective practice 2020年 65岁以下人群 心血管病死亡降低 40%构筑心血管疾病全面防线1.防危险因素2.防发病 多重危险因素控制3.防事件 稳定斑块 / 抗栓4.防后果 胸痛中心 / 绿色通道5.防复发 二级预防6.防心力衰竭心血管疾病防治模式转变1. 下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起）2. 经验医学 循证医学3. 危险因素单一干预 综合控制单科单兵作战 多学科联防 4. 大医院为中心 社区为中心 心血管疾病预防循证1. 治疗性生活方式改变戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有
6、预防作用能改善预后的药物 -抗高血压药物 -他汀革命 -防栓抗栓 -拮抗 神经 内分泌系统交感神经 ：阻制剂RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮 他汀干预贯彻防线始终防发病 WOS, AFCAPS/AFCAPS/TexCAPSTexCAPSASCOT;CARDS ASCOT;CARDS 防事件 PTT, L-CAD, MIRACL 防后果 PROVE- IT,A TO Z 防复发 CARE, LIPID, 4S, HPS, LIPS TNTTrials/Evidence: Statins MI 1/3But Too late 3-6 months after MI Too few 15 mil
7、lion / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 yearsBrown PCI + Statins LIPS (Lescol Intervention Prevention Study)首次PTCA后发生主要心脏事件的患者 氟伐他汀（40mg Bid，PTCA后2.7天） 随访 3-4年 LDL-C 137mg / dl MACE 22%(糖尿病与多支病变亚组显著获益)ACC March 18, 2002. Serruys.Ezetimibe胆固醇吸收抑制剂New Hope ！第一条防线 防危险因素一级
8、预防 多重危险因素控制Change our practiceTake the actionFollow the GuidelinesMake the link ! 心脏病学会 / 糖尿病学会专科医生社区GPFill the GAP : TrialsGuidelinesPractice Make the Goal 第二条防线：防发病第三条防线: 防事件稳定斑块： 早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVE IT) 强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2 / ADP / GPb/a受体新的研究方向 / 新的医疗实践低分子量肝素ARIXTRA（fon
9、daparinux钠）“戊糖”ARIXTRA首次人工合成 / 全新一代高选择性 Xa因子抑制剂赛诺飞-圣德拉堡 / 欧加农公司 联合开发ARIXTRA1990年 临床前期开发 1994年 II期临床结束：特异性Xa因子抑制剂 2000年9月 公布III期临床试验结果 2000年12月 旧金山美国血液学年会宣读大型骨科手术后预防VTE事件的III期临床试验结果 2001年2月 在美国与欧洲申请注册 2001年4月 美FDA发布6个月优先审核 2001年8月 美FDA颁发可批准文件 2001年12月 美FDA正式批准 2002年一季度 美国上市ARIXTRA大型骨科手术III期临床试验 4个 RC
10、T 24个国家 7000例病人ARIXTRA 优于依诺肝素VTE 50%不稳定性心绞痛中的应用ARIXTRA无论病人的年龄、性别、体重、 手术持续时间每日一次 2.5mg直接凝血酶抑制剂 ximelagatranximelagatran 口服后迅速转化为有效代谢产物 melagatran。可能的适应症： 大的骨科手术后VTE的预防 VTE的治疗和二级预防 非瓣膜病心房颤动脑卒中的预防 ACS后预防死亡、心肌梗死和严重缺血的复发 第四条防线:防后果STEMI直接PCI / 静脉溶栓 时间就是心肌 / 时间就是生 命第四条防线:防后果 病人-有胸痛上医院 院外-早识别,早复苏,早除颤,早转送 院内
11、-胸痛中心,绿色通道ECG10分钟NEEDLE30分钟BALLON90分钟DOORUA / NSTEMI危险分层（症状 / ECG / TnT / I ） 抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素ARIXTRA？ 高危病人的及早干预 早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护第五条防线: 防复发二级预防A aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管紧张素 转换酶抑制剂）B -blocker（ 阻滞剂）、blood pressurecontrol（控制血压）C cholesterol lowing（降胆固醇）、cigarette quitting（戒烟）D diabetes c
12、ontrol（控制糖尿病）、diet（合理饮食）E- Exercise(运动); Education(健康教育)有效药物+有效剂量 是“双有效” 第五条防线: 防复发二级预防 改变生活方式 使用有证据药物 关注焦虑,抑郁 重视康复 系统随访,管理 社区互动第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍 专业学术机构 专业门诊 社区家庭干预模式 护士的作用 Keep patients out of Hospital Manage Heart Failure in Community组建心血管疾病预防的广泛联盟 联盟1:不同学科的横向联盟 联盟2:各级医院和社区的联盟 联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业
13、糖尿病是心血管疾病 代谢性血管疾病 糖尿病糖脂代谢紊乱 代谢综合征 糖尿病冠心病等危症 （10年 CA危险 20%)高血压 糖尿病合并 的干预目标血脂异常BP 130/80 mmHgLDL-C 100mg / dlUKPDS; CARDS转变模式队伍的重构 基础 临床 流行病学 临床流行病学 临床医生 支持个别试验 组建试验机构培训试验队伍 生物心理 社会 环境 预防 治疗 中医 西医 心内外科/血管外科心脏中心 药物 / PCI / CABG学科建设 队伍的新结构;防治的新模式;人才培养新模具Evidence - basedData - base RCT PMS人才培养不拘一格，全面覆盖30
14、而立40而不惑50而知天命血脂学血栓栓塞心力衰竭肺栓塞 / 肺动脉高压心肌病晕厥心内膜炎扬长避短，务实创新三大转变 疾病下游干预 疾病上游预防 针对病变干预 疾病系统管理;病人全面服务(硬技术-软着陆) Procedure-based Operator Academic Opinion Leader 技术培训模式的革命性转变Medical Simulation TechWe are Patients Healer我们能做的 病人最需要的病人防治的系统工程Busy, But not enough !Whats the future?ABCDEA: Aspirin ACEIB: B-blocker
15、 BP C: Cholesterol Cigarette quittingD: Diabetes Control DietE: Exercise EducationPreventive Cardiovascular Medicine We do have evidence !高危高危 CHD CHD 患者患者主要主要 CHD CHD 患者患者 （中等胆固醇水平中等胆固醇水平）CARECARE LIPIDLIPID ( (普伐他汀普伐他汀) )4 4S S( (辛伐他汀辛伐他汀) )WOSCOPSWOSCOPS ( (普伐他汀普伐他汀) )AFCAPS/AFCAPS/TexCAPSTexCAPS ( (洛伐他汀洛伐他汀) )Continuum Continuum of Riskof RiskACSACS自强不息 锲而不舍 Never Give
