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1、外科学外科学结直肠与肛管疾病汪建平 中山大学附属第六医院第29章 结直肠与肛管疾病结直肠大体解剖关系与位置结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置结肠、直肠在体内的位置第29章 结直肠与肛管疾病结肠结肠成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升 结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即 结肠袋、肠脂垂和结肠带。第29章 结直肠与肛管疾病结肠组织学结构结肠组织学结构第29章 结直肠与肛管疾病升结肠升结肠腹膜间间位器官后有右肾下级，内侧有腰 大肌和十二指肠降部横结肠横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下降结肠降结肠腹膜间间位器官乙状结
2、肠乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm 分为固定段和活动段阑尾阑尾腹膜内位器官盲肠盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲 肠速度，防止返流第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第29章 结直肠与肛管疾病 侧面观侧面观 直肠的位置直肠的位置直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第29章 结直肠与肛管疾病 齿状线（齿状线（dentate linedentate line）直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状 直肠皱襞直肠皱襞 A.上直肠皱襞 B.中直肠皱襞 C.下直肠皱襞A AB BC C直肠、肛管解剖直肠、肛管
3、解剖第29章 结直肠与肛管疾病齿线齿线的临床意义齿线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结 植物神经支配齿线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配第29章 结直肠与肛管疾病解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管解剖学肛管 VS 外科学肛管外科学肛管第29
4、章 结直肠与肛管疾病直肠系膜下缘直肠系膜直肠系膜( (解剖学无解剖学无“ “直肠系膜直肠系膜” ”这一名词这一名词) ) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组 织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌肛提肌不随意肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层中间肌层：联合纵肌肛管直肠环肛管直肠环：有重要括约功能，切断可致肛门失禁第29章 结直肠与肛管疾病肛门内括约 肌第29章 结直肠与肛管疾病Page 17耻直肌外括约肌浅部外括约肌皮下
5、部耻尾肌尾骨后正中线Page 18外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Page 19耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带直肠周围间隙直肠周围间隙肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙第29章 结直肠与肛管疾病肛垫肛垫自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。血管：血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构：支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、 弹力纤维。 粘膜：粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第29章 结直肠与肛管疾病肠
6、系膜 上动脉回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉盲肠 右结肠 横结肠肠系膜 下动脉左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠直肠下端后壁 肛管和括约肌肠系膜 上静脉肠系膜 下静脉门静脉直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛下腔静脉腹主动脉 阴部内动脉结直肠血管结直肠血管第29章 结直肠与肛管疾病结肠血管造影结肠血管造影第29章 结直肠与肛管疾病结肠动脉结肠动脉第29章 结直肠与肛管疾病结肠静脉结肠静脉第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠动脉肛管直肠动脉第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉 直肠上静脉丛：直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下
7、静脉丛：直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于 齿状线下第29章 结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结, 从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结右半结肠 左半结肠肠系膜上血管 肠系膜下血管根部淋巴结 根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线齿线第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病结直
8、肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病常用检查体位：左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）第29章 结直肠与肛管疾病肛门直肠指检肛门直肠指检右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第29章 结直肠与肛管疾病 直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检
9、查。 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液， 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。 肛门直肠指检：肛门直肠指检：第29章 结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜不同类型的肛门镜第29章 结直肠与肛管疾病结肠检查结肠检查钡剂灌肠 结肠镜CT/MR直肠肛管检查直肠肛管检查视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD二、外科适应症二、外科适应症l 溃疡性结肠炎的外科指征:中中毒性巨结肠毒性巨结肠、穿孔穿孔、出血出血、难以忍受的结肠外症状难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关
10、节炎）及癌变癌变。l 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的顽固性的症状而内科治疗无效症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第29章 结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式 全全结、直肠切除及回肠造口术结、直肠切除及回肠造口术 l 早在20世纪30年代便已采用l 彻底切除了病变可能复发的部位l 解除了癌变的危险l 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准l 衡量其他手术的基础第29章 结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式 结肠切除、回直肠结肠切除、回直肠吻合术吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第29章 结直肠与肛
11、管疾病三、手术方式三、手术方式 结直肠切除、回肠储袋肛管结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术吻合术 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。 切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第29章 结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋各种类型的回肠储袋第29章 结直肠与肛管疾病ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSISSURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS术中完成的术中完成的 回肠储袋回肠储袋第29章 结直肠与肛管疾病
12、第29章 结直肠与肛管疾病一、定义一、定义结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病二、二、病因病因 饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素 癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传 基因突变第29章 结直肠与肛管疾病三、大肠三、大肠癌变过程模式癌变过程模式正常 增 生 早 期
13、中 期 晚 期 癌 浸 润上皮 微腺瘤 腺瘤 腺瘤 腺瘤 转移去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23APC DCCMMR 第29章 结直肠与肛管疾病四、病变部位四、病变部位结肠癌肿结肠癌肿好发部好发部位位: :乙乙结肠盲肠结肠盲肠升结肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲第29章 结直肠与肛管疾病五、形态学分类五、形态学分类 隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见 浸润型:肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄;左半结肠常见 溃疡型:溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁深层浸润性生长; 多见于直肠第29章 结直肠与肛管疾病肿块型肿块型溃疡型
14、溃疡型浸润型浸润型第29章 结直肠与肛管疾病五、组织学分类五、组织学分类 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病腺瘤癌变 高分化腺癌 中等分化腺癌低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌Broders Broders 分分级级级级 级 : 2/3以上癌细胞分化良好高分化低恶性 级 : 1/22/3癌细胞分化良好中等分化，一般恶性 级: 癌细胞分化良好者不足1/4低分化，高恶性 级: 未分化癌,高恶性第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌TNM分期 (国际UICC)T 原发肿瘤 Tis 原位癌 T0 临床未发现肿瘤 T1 肿瘤局限于粘
15、膜或粘膜下层（包括腺瘤癌变） T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但未超越肠壁 T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织器官 T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形成瘘管者 T5 T3或T4，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者 TX 局部侵润深度不祥N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移 NX 淋巴结情况不祥M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌国际TNM分期分期 TNM标志 病变范围 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移T2NXM0 无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠
