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1、急性肺栓塞的规范化治疗大连医科大学附属第一医院 王峰肺栓塞是一种多发病和常见病，近年 来在临床工作中已被逐渐重视。大面 积肺栓塞导致血液动力学改变的患者 中死亡率超过30%，其中约2/3患者于 发病第1小时内死亡。所以，对急性肺 栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗 显得尤为重要。 前 言基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：以各 种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：为来自静脉系统 或右心的血栓阻塞肺动脉或
2、其分支所致的疾病 ，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病 理生理特征。基本概念 大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上， 或小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收 缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5 分钟） 次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退肺栓塞的流行病学 美国发病率和死亡率 每年90万新发VTE患者，其中30万人死于 PE 我国发病率和死亡率 脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人 DVT发生率25.5-50%。 肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 45% 。肺栓塞的流行病学 肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往肺动脉栓塞是较为常见的
3、疾病，我们既往 所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉 栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。肺栓塞临床表现 四个症候群: 猝死 急性肺心病 肺梗死 “不能解释的呼吸困难” 慢性反复性肺血栓栓塞肺栓塞辅助检查 血气分析 低氧血症 低碳酸血症 心电图：观察动态改变有意义 窦性心动过速 T波倒置 ST段肺动脉栓塞的CT诊断：多层螺旋CT 血管中心性充盈缺损 附壁性充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞 间接CT征象：肺动脉高压、中心肺动 脉扩张、周围分支显著纤细、残根征肺动脉栓塞的CT表现下肢深静脉检查 静脉造影:明确栓子来源 放射性核素静脉造
4、影 血管超声多普勒检查下肢深静脉造影肺栓塞的诊断策略与方案 临床表现： D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫 吸附法可靠。 血气分析：低氧血症。 CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段 及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部 其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价 值，为诊断PTE提供依据。 下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断 PTE提供依据。肺栓塞的诊断策略与方案疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价：4分临床判断评价：4分D-Dimer正常高CT肺动脉造影排除肺栓塞正常阳性排除肺栓塞诊断肺栓塞急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009PE
5、临床诊断评价评分表分值值DVT症状或体征3PE较较其它诊诊断可能性大 3心率100次/分 1.54周内制动动或接受外科手术术 1.5既往有DVT或PE病史 1.5咯血 16个月内接受抗肿肿瘤治疗疗或肿肿瘤转转移 1急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的处理策略分类类 临临床表现现 治疗疗 大块块肺栓塞 收缩压缩压 90mmHg或组织组织 灌注 差或多器官功能衰竭左或右 或双侧侧肺动动脉栓子 溶栓治疗疗或肺动动脉血栓 摘除术术或腔静脉滤滤器植 入术术抗凝治疗疗 次大块块肺栓塞血流动动力学稳稳定但合并中-重度 右室功能不全或扩张扩张 抗凝治疗疗溶栓或肺动动 脉血栓摘除术术或腔静脉
6、 滤滤器植入术术 轻轻-中度肺栓塞 血流动动力学稳稳定 右室大小和功能正常 抗凝治疗疗 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009急性肺栓塞的治疗目的 度过危险期 缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓 塞） 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 注意：急性肺栓塞死亡者80%死于发病 后2小时以内！ 预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝 内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗 外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术 介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器 置入术肺动脉栓塞的治疗方法急性肺动脉栓塞治疗 一般治疗 监测生命体征 动态监测心电图、动脉血气分析 镇静、绝对卧床 抗炎 抗凝 呼吸循环支持治疗
7、 吸氧、机械通气、PTE抗凝治疗 静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段 普通肝素、低分子肝素、华法令 有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体 自身纤溶机制溶解已经形成的血栓。 疑诊PTE时即可进行有效的抗凝 相对禁忌症:活动性出血、凝血功能障、血小 板减少、严重的高血压等。 并发症:致命性大出血PTE抗凝治疗 普通肝素：负荷量2000-5000IU，之后10- 30IU/Kg/h持续静点，监测APTT，在1.5-2.5 倍之间。 低分子肝素：100IU/Kg/次，1-2次/天 华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化 比值在2.0-3.0之间。PTE抗凝治疗PTE的溶栓治疗 适应证： 大块肺动脉栓塞
8、肺栓塞只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注 原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭 者 有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者 肺栓塞后出现窦性心动过速PTE的溶栓治疗 溶栓个体化，一般时间窗14天内，48小时 内效果最佳 并发症：出血 绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内 出血 相对禁忌症：2个月内的颅内出血、颅及 脊柱手术、10天内的外科大手术、活动性 的肠道出血、分娩等。PTE的溶栓治疗 尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h或负荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,维持12-24h 重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）： 50-100mg，持续静脉滴注2
9、小时推荐首选rt-PA总有效率：96.6%程显声，等。中华内科杂志，2002.41：6-10 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009PTE治疗方法 手术血栓切除：一般不推荐 禁忌症： 并发症 手术死亡率PTE治疗方法 介入治疗 1971年Greenfield首先应用于临床 一根导管 诊断PTE 治疗PTE 减少死亡率和并发症的发生PTE介入治疗 适应证： 急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、 发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。 急性PTE伴低血压（收缩压90 mmHg或收缩压降低 40 mmHg） 超声心动图检查示右室后负荷增加和/或肺动脉高 压 首发症状到接受介入治疗的时间间隔
10、小于15天。 全身溶栓治疗禁忌或无效。 肺动脉平均压低于50mmHg（6.67KPa）介入治疗PTE的方法 经导管肺动脉溶栓术 与全身用药相比,差异? 用药量小 并发症低 结合机械碎栓等器械,使血栓碎裂增加表面积, 加快栓子溶解的速度 经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 261266.Mechanical fragmentation and pharmacologic
11、thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 261266. Acute pulmonary thromboembolism treated successfully by balloon angioplasty: a case report. Angiology 1988; 8: 775778Acute pulmonary thromboembolism treated successfully by balloon angioplasty: a case report. Angiology
12、 1988; 8: 775778经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术经导管肺动脉栓子祛除术 球囊血管成形术 球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓经导管肺动脉栓子祛除术旋转猪尾导管ATD血栓消融器大腔端孔导管抽吸 大腔薄壁端孔导管 大容量注射器抽吸 多与血栓捣碎和溶栓 联合应用抽出的肺动脉栓子理想的经导管栓子祛除装置 容易地应用并到位与肺动脉栓子中； 操作方便可控； 能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端 的阻塞； 不损伤血管内膜； 术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。 目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵 向顺应性。病例1 男性，63岁 男性，49岁,突
13、然出 现胸痛、呼吸困难病例2 女性，68岁，PTE病例3 女性，43岁，右侧PTE病例4 男性病例5 男性，73岁，双侧PTE病例5 男性，73岁，双侧PTE 术前病例5 男性，73岁，双侧PTE术后病例6，女性，43岁 HTD病例6病例6病例7，男性，75岁 HT D病例7 HTD病例7 HTD并发症及处理 术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室 有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发 生率不超过3%。 脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血 时间变化，控制正常对照值，延长1.5-2.5倍，发 生率不超过3% 。 血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应 控制出血总量一次不应大
14、于400毫升。 机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引 起溶血性黄疸和溶血性贫血。 介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或 动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产 生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚 至危及生命。合计不超过5%。急性肺动脉栓塞的介入治疗 尽快开通肺动脉 增加肺血流量 提高氧分压 降低肺动脉压 避免心衰疗效评价 造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增 大，血流通过改善。 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽 。 动脉血气分析，PaO2上升。 CTPA肺动脉开通急性大面积肺栓塞的治疗方案 迅速明确诊断 及早规范的抗凝治疗 避免加重右心衰 迅速评价：全身溶栓、介入或外科取栓 下腔静脉滤器的置入 疗效评价
