《白血病概论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白血病概论（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第九章 白 血 病第一节 概 述 【概念】 白血病（leukemia） 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 ；其克隆中的白血病细胞增殖失控、分 化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育 的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中 白血病细胞大量增生累积，并浸润其他 器官和组织，而正常造血受抑制。 【分类】 根据白血病细胞成熟程度和自然病程可将 白血病分为：急性和慢性两大类； 根据主要受累的细胞系列，可将急性白血病 分为：急性淋巴细胞性白血病（ALL）和急性 非淋巴细胞性白血病（ANLL）； 慢性白血病又可分为慢性粒细胞性白血病（ CML）和慢性淋巴细胞性白血病（CLL）； 少见类型的白血病：如毛细胞性白血病等
2、； 【病因和发病机制】 病毒； 电离辐射； 化学因素； 遗传因素； 其他血液病；第二节 急性白血病 【分类】 FAB分类法 ALL- L1、L2、L3 AL M1、M2、M3、M4 AML- M5、M6、M7、M0 【临床表现】 一、正常骨髓造血功能受抑制表现 贫血； 发热； 出血； 二、白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝、脾肿大； 骨骼和关节； 眼部； 口腔和皮肤； 中枢神经系统； 睾丸； 【实验室检查】 一、血象 白细胞增多性白血病 指周围血中白细胞10109/L以上者；血涂 片可见数量不等的原始和/或幼稚细胞； 白细胞不增多性白血病 指周围血中白细胞计数正常或减少，甚至 1.0109/
3、L者；血涂片很难找到原始和/或幼稚细 胞； Hb和BPC可有不同程度的减低； 二、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必须 做的检查。 FAB协作组提出： 原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC） 30%为AL的诊断标准。 多数病例的骨髓象有核细胞明显增生活跃或 极度增生活跃；可出现“裂孔现象”；在ANLL 患者白血病细胞胞浆中可见到Auer小体； 三、细胞化学 主要用于协助形态学鉴别各类白血病 。 四、免疫学检查 根据白血病细胞表达的系列相关抗原 ，确定其系列来源；如：淋巴系T/B、粒 -单系、红系、巨核系，后三者统称为髓 系。 五、染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变 ； 例如：
4、90%的M3患者可有t（15：17）（q22： q21）；该易位使15号染色体上的PML与17号 染色体上的RAR形成PML-RAR融合基因；该 基因是M3发病及应用全反式维甲酸治疗有效的 分子基础。 六、血液生化改变：血清尿酸浓度升高； 【诊断与鉴别诊断】 典型的AL，根据临床表现、血象、骨 髓象特点，诊断一般不难； 但因白血病细胞类型、染色体改变、 免疫表型和融合基因的不同，治疗方案 及预后也随之改变。所以初诊时应对患 者尽可能做MICM检查分析，以获得宝贵 的原始资料。 临床上应与下列疾病鉴别或排除之： 骨髓增生异常综合征（MDS）； 某些感染引起的白细胞异常； 巨幼细胞性贫血； 急性粒
5、细胞缺乏症的恢复期； 【治疗】 一、一般治疗 紧急处理高白细胞血症 当循环血液中WBC数200109/L时，患者 可产生白细胞淤滞症（表现：呼吸困难、低氧 血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血、阴茎 异常勃起等），病理学显示白血病血栓梗死与 出血并存。既严重影响预后，又治疗和复发带 来极为不利的影响，需紧急处理。 当血中白细胞100109/L时，即应紧急使用 血细胞分离机，单采过高的白细胞；同时给予 化疗药物和充足的水分；预防高尿酸血症、凝 血异常等并发症。 防治感染 当化疗或放疗后患者应住入层流病房或消毒 隔离病房；有发热者及时做培养及经验性抗生 素治疗；G-CSF或GM-CSF可考虑应用之。
6、 成分输血支持 输注RBC悬液，维持Hb80g/L；输注 血小板悬液维持BPD（1020）109/L ； 防治尿酸性肾病 多饮水，保持碱性尿及尿量 150ml/kg/m2；在化疗期间同时给予别嘌 呤醇； 维持营养； 二、抗白血病治疗 治疗策略 诱导缓解治疗 目标是使患者迅速获得完全缓解（CR） 化疗是此阶段白血病治疗的基础和主要方法。 缓解后治疗 目的争取患者长期无病生存（DFS）和痊 愈。该阶段主要方法为化疗和HSCT。 ALL的治疗 诱导缓解治疗 VP方案VCR+Prednison； DVP方案-+DNR； DVLP方案-+L-ASP 缓解后治疗（包括CNSL的预防和治疗） HD Ara-
7、C（19mg/m2）； HD MTX（23mg/m2）； 上述方案已被临床上广泛采用。 ANLL的治疗 诱导缓解治疗 DA（3+7）方案DNR45mg/（m2.d）第13 天，IV；A-raC100mg/（m2.d）第17天，IV； 可将IDA12mg/（m2.d）代替DNR； IDA+A-raC+VP16方案； ATRA或ATRA+化疗或三氧化二砷（As2O3 ）方案治疗M3； 缓解后治疗 AML CR后可采用HD Ara-C方案巩 固强化； 每剂Ara-C23g/m2，静滴3小时 ，连用6个剂量；至少4个疗程； 可单用或与安丫啶、NVT、DNR、 IDA等联合使用。 CNSL预防和治疗；
8、HSCT：CR后尽早进行； 【预后】 AL不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右 ；短者甚至在诊断数天后即死亡。 经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解 以至长期存活；小儿ALL预后最好（指19岁 ，WBC50109/L者），CR后经过巩固维持 治疗，绝大多数患者可以长期生存甚至治愈； 女性ALL预后好于男性；年龄大、白血病细胞 负荷重者预后差；第三节 慢性粒细胞性白血病 【概况】 CML 是一种发生在早期多能干造血干 细胞上的恶性骨髓增生性疾病； 发展缓慢，主要涉及髓系；外周粒细 胞显著增多并有不成熟性；脾大； 在受累的细胞系中，可找到Ph+染色体 和/或BCR-ABL融合基因；中位生存期为
9、35年。 【临床表现和病程演变】 CML以中年组最多见，男性多于女性；早期 多无症状，患者多因健康体检或其他疾病就医 时才被发现血象异常或脾大而被确诊； CML整个病程可分为三期： 1 慢性期（CP）：一般持续14年； 2 加速期（AP）：可持续几个月至数年； 3 急性变期（BP/BC）：多在几个月内死亡； 【实验室检查】 一、慢性期 血象：WBC计数明显增高，常超过20109/L ，甚至可高达100109/L以上，血片中可见个阶 段粒细胞，以中幼粒晚幼粒和杆状核粒细胞居 多；原粒细胞10%以下；晚期BPD和Hb减少 ； NAP：下降； 骨髓象：类似于血象所见； 细胞遗传学及分子生物学改变：
10、t（9；22）（q34；q11）； 血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高； 二、加速期：血或骨髓原粒细胞10%；外周 血嗜碱性粒细胞20%；不明原因的血小板减 少或增加；除Ph+染色体外，又出现其他染色 体异常；CFU-GM集簇增加而集落减少；骨髓 活检：胶原纤维明显增多； 三、急性变期：骨髓中原粒细胞或原淋+ 幼淋或原单+幼单20%；外周血原粒+ 早幼粒30%；骨髓原粒+早幼粒50% ；出现髓外原始细胞浸润； 【诊断和鉴别诊断】 慢粒诊断一般不难；需与下列疾病鉴 别：其他原因引起的脾肿大；类白 血病反应；骨髓纤维化； 【治疗】 一、白细胞淤滞症的紧急处理 白细胞单采并用羟基脲； 二、化疗（慢性期） HU、BUS；IFN-；AlloSCT； 【预后】影响CML主要预后因素有：初 诊时预后风险积分；治疗方式；病程演 变；
