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1、艾滋病的职业 暴露和实验室 安全防护石家庄市疾病预防控制中心 周红一、职业暴露的定义职业暴露是指“实验室、医护、预防保健 人员以及有关监管工作人员，在从事艾滋 病防治工作及相关工作过程中意外被艾滋 病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液 污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被 含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针 头及其锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病 毒感染的可能性的情况。”HIV在病原微生物分类 位置w HIV属第二类病原微生物，高致病性微 生物HIV危害程度的分级w 病原微生物的危害程度分为4级：危害等级 ：低个体危害，低群体危害危害等级 ：中等个体危害，低群体危害危害等级 ：高个体危害，低群
2、体危害危害等级 ：高个体危害，高群体危害常见的暴露源常见的暴露源艾滋病病毒感染者或艾滋病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物等实验室标本、生物制品、器官等医务人员发生职业暴露的潜在 危险性：w 常具有窗口期，在窗口期内检测不到 HIV抗体 w 艾滋病的潜伏期很长，感染者从外表无 法识别，却具有传染性。 w 艾滋病无特异的临床表现，病人常到各 科（皮肤科、神经科、口腔科等）就医， 就诊时不易及时作出诊断，所以医务人员 更多的是面对潜在的传染源。职业暴露后一般不会发生感染 的情况w 接触阴性血液、体液；完整无破 损皮肤或者无新鲜流血的陈旧性伤口等接 触阳性血液、体液且及时冲洗消毒 后；完成黏膜或皮
3、肤黏膜接合部短时接触 少量、低滴度阳性血液或含血性体 液；接触感染者或者病人 的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；戴手 套直接接触阳性血液、体液等。局部冲洗消毒后，感染可能性 较小的情况w 完整皮肤较大面积和较长时间接触 阳性血液、体液；浅表皮肤被污 染器具碰撞致无血性轻微刮擦伤； 污染的实心针刺伤表皮且无出血；皮肤粘 膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒 载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且 未产生耐药性者的血液、体液、或离体时 间很长（如超过小时）的阳性 血液、体液。受感染风险较大的几种情况w 皮肤黏膜破损、不完整，如炎症、皲裂、深 而大的针刺伤或切割伤导致新鲜出血性伤口等 接触阳性血液或体液
4、，特别是接触早期 急性期感染者或晚期患者的血 液或体液；含血液的有空腔的针具导致 深部皮肤或动脉、静脉穿透伤；皮肤浅表伤， 但长时间大面积接触阳性血液或体液； 阳性血液或体液直接注入体内等职业暴 露发生后。 w 美国医学研究结果表明，医务工作者被 污染的针具刺伤后，发生感 染的几率为.，黏膜表面暴露后 感染的几率为.，无破损 皮肤暴露者不会发生感染。职业暴露感染HIV主要暴露途径1）针刺损伤和黏膜暴露为主：职业工作者感染HIV的危险性暴露途径 感染人数/暴露人 数 感染的危险 针刺损伤 9/3628 0.28（0.1 0.5)w针刺暴露于无症状HIV 0/148 0w 针刺暴露于AIDS 4/
5、899 0.04%黏膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5)通过完整皮肤的传播 0/2717 0(0-0.1)2)利器类型以中空针头为主美国CDC职业暴露感染HIV情况统计污染源情况 暴露途径 利器类型47 HIV血液 45 针刺或割伤 41 中空针头1 HIV带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃1 HIV其他体液 1 针刺粘膜 1 解剖刀3 HIV病毒液 1 不清 1 不清3）实验室技术人员、各科护士和内科医 生职业暴露后感染的人数居多常见于： 护理人员抽血、注射 血库或实验室人员被带有HIV的针头或玻损伤 尸检人员做尸检 ，手术刀划伤 血透人员伤口接触到病人的血液或含血体液 血液或
6、含血体液溅到眼睛发生职业暴露后感染HIV的概率w 美国曾调查艾滋病职业暴露的危险概率 约为6.4/万，显著低于暴露于HBV刺伤的 感染概率(19% )， w 一般而言，针刺的平均血量为1.4l，一 次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%； w 粘膜表面暴露后感染的概率为0.09%， 2712例无破损皮肤暴露者无感染发生；HIV, HBV和HCV的传染性比较病 毒单次暴露的感染可 能性 HIV0.3%HCV3-10%HBV3040单次暴露传播效率输血传播 95 静脉注射 45 母婴传播 2030 男男同性传播 0.5 - 3% 异性性传播男传女 0.1-0.2%女传男 0.03-0.1% 针头刺
7、破 0.3% 粘膜暴露 0.1%各种分泌物中HIV1的含量 感染细胞感染细胞外周单核细胞0.001-0.01精液0.01-5.0唾液0.01体液中的HIV精液 11,000阴道 分泌液 7,000血液 18,000羊水 4,000唾液 1每毫升中HIV病毒颗粒平均数HIV对卫生工作者传播的危险性暴露源 感染/暴露 感染危险性针具经皮肤注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5暴露源为HIV感 0/148 0 染者的针具暴露暴露源为AIDS病 4/889 0.4%人的针具暴露粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%)HIV职业暴露的免疫及血
8、清阳 转状况w 在暴露平均25天时，81的人有急性感 染症状 w 95的感染者在6个月内出现血清阳转， 平均时间为65天 w 有个别在6个月以后，12个月内出现血清 阳转HIV感染建立的过程病毒经粘膜或破损进入体内感染粘膜或皮肤层树突状细胞病毒于24小时内在树突细胞繁殖病毒于3天内出现在外周血液中 每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。二、职业暴露的发生和处理职业暴露感染职业暴露感染HIVHIV的条件的条件w 皮肤或粘膜有伤口 w 有体液交换发生 w 要达到一定的病毒量增加感染
9、危险性的暴露因素w 伤口深； w 造成伤口的器械上有明显的血迹； w 器械曾置于病人的静脉或动脉血管内； w 体液离开身体时间越短，危险性越大； w 病人在事故60天内死于艾滋病。w 发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即用 肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，并及时 与医疗卫生机构联系，对暴露的级别和暴 露源的病毒载量水平进行评估和确定，实 施预防性用药方案，最好在4小时内实施 ，最迟不得超过24小时；即使超过24小时 ，也应当实施预防性用药。 职业暴露后的处理职业暴露后应遵循的处理原则 ：w 及时处理原则；w 及时报告原则；w 保密原则；w 知情同意原则。暴露发生后处理程序HIV职业暴露局部紧急处理危
10、险性评估不选用药选用药HIV监测及随访心理咨询药物副作用监测报告局部紧急处理w 如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤；w 如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗,禁用眼药水冲洗w 如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。w 在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%过氧乙酸等）消毒，并包扎伤口。w 报告的目的 v发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。v以便专家进行风险评估和确定是否采取预防
11、性服药。v职业暴露后的一些善后措施。及时报告及时报告w 报告的内容：v事故发生的时间、地点及经过；v暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；v暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；v处理方法及处理经过。保密原则w 由于目前社会对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方面的歧视和压力。因此事故当事人最好向单位主要领导和部门主管报告。w 有关知情人应当为当事人保密，不得向外界和无关人员泄露当事人的有关情况。知情同意原则w 鉴于职业暴露预防性药物均有一定的毒副作用；w 预防性服药效果不是100；w 育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题w 因此，在采取预防性用药前，工作人员应事先向事故当事
12、人告知有关预防性用药的利弊，由当事人自己做出是否用药的选择，并签订知情同意书。进行危险性评估1、确定暴露级别 1级暴露 2级暴露 3级暴露2、确定暴露源级别 轻度类型 重度类型 暴露源不明型暴露程度分级w一级暴露暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；暴露物沾污了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短w二级暴露暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；暴露物沾污了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量大且暴露时间较长，或刺伤皮肤、割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）w三级暴露暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；刺
13、伤皮肤或割伤严重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液暴露源分级w 轻度：暴露源HIV滴度低、患者无症、 CD4计数高 w 重度：暴露源HIV滴度高、患者有症、CD4计数低 w 级别不明：HIV感染情况不明暴露物是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械是否其他污染物血液或含血体液暴露的类型不需PEP粘膜或可能有损伤的皮肤 只沾染完整的皮肤 刺、割伤皮肤 暴露量危险度不需PEP量小，暴露时间短量大，暴露时间长1级暴露2级暴露低危，表皮擦伤、 针刺等2级暴露高危，伤口较深、 仪器上可见血液等3级暴露确定暴露级别 暴露源的HIV感染情况HIV阴性HIV阳性HIV感染情况不明不需 PEP暴露源 HI
14、V滴 度 低、患 者 无症状 、 CD4计 数 高暴露源 HIV滴 度 高、患 者 有症状 、 CD4计 数 低HIV 暴露 源级 别不 明HIV暴 露 源级别 1 （轻度 ）HIV暴 露 源级别 2 （重度 ）提供咨询服务v此次职业暴露的可能性及危险程度。v预防服药的利弊，在知情同意的基础上，由病人作出是否接受预防性服药；v预防性服药的注意事项。提供咨询服务w在每次性交时使用安全套；w育龄妇女暂缓怀孕；w孕妇要根据危险评估结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；w哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养；w避免与他人有血液或感染性体液接触或交换；w保证营养，保持正常情绪、生活的重要性；w进行HIV抗体检测的意义、阳性、阴性和不确定结果的意义、定期检测的重要性。w今后如何预防HIV职业暴露等。预防性服药推荐用药方案w 基本用药方案（两种逆转录酶制剂）w 强化用药
