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1、HBV和HCV血清学、病毒载量在临床治疗效果评价中的应用四川大学华西医院实验医学科 陶传敏提纲简介乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒简介（1）肝炎病毒（hepatitis virus）：以侵害肝脏为主的一组病原体病毒性肝炎感染率和发病率非常高属于法定乙类传染病五种：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒简介（2）甲型肝炎病毒 hepatitis A virus,HAV乙型肝炎病毒 hepatitis B virus,HBV丙型肝炎病毒 hepatitis C virus,HCV丁型肝炎病毒 hepatitis D virus,HDV戊型肝炎病毒 hepatitis E virus,HEVHBV 分类Hep
2、adnaviridae(肝DNA病毒科)Hepadnavirus(正嗜肝病毒属)HBV 临床意义（1）血源性传播l输血、注射、外科和牙科手术、针刺等母婴垂直传播l宫内传播l分娩时微小皮损处传播l产后母婴密切接触性传播HBV 临床意义（2）急性肝炎l起病急，突然畏寒、发热，全身乏力，食欲减退， 伴有恶心、呕吐、厌油腻、肝区不适及尿黄等症状 。B超提示肝脏肿大慢性肝炎l起病缓，表现为反复乏力、食欲减退、腹胀、腹泻 、肝区不适等症状。部分患者症状不明显HBV 生物学特性（1）大球形颗粒，Dane颗粒小球形颗粒管形颗粒HBV 生物学特性（2）HBV virionThe infectious virio
3、n is called the DANE particleBoth comprised of HBsAgHBV 生物学特性（3）不完全闭合环状双链DNAS、C、P和X 4个ORFs（开放阅读框架）lS基因lC基因lP基因lX基因HBV 实验诊断（1）血清学检测lHBVm: HBV血清学标志(两对半）血清病毒学检测lHBV DNA定性和定量检测lHBV基因分型lHBV 耐药突变株检测 组织病毒学检测lHBsAglHBcAglHBV DNA HBV 实验诊断（2）血清学检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc以及抗-HBc IgM方法lELISA(enzyme-linked
4、 immunosorbent assay， 最常用，定性)l免疫层析法（胶体金或硒标法）l发光免疫分析(定量)l反相间接血凝试验(少用)HBV 实验诊断（3） ELISA利用抗原和抗体特异性结合方法l间接法: 测定抗-HBsl夹心法：测定HBsAg和HBeAgl竞争法：测定抗-HBc和抗-HBeHBV 实验诊断（4） 发光免疫法利用抗原和抗体特异性结合定量/半定量检测l敏感性和特异性高l监测血清学转换（HBsAg和HBeAg）l评价疫苗接种后的效果HBV 实验诊断（5）核酸检测核酸杂交l探针PCRl引物lTaq DNA聚合酶ldNTP荧光定量PCRDenaturation (940)Annea
5、ling (500-550)Extension (680-740)30 cycles产物理论上= 2nPCR原理动画演示HBV 实验诊断（6）HBV DNA定量对治疗结局的预测和影响l基线状况l治疗中监测HBV DNA定量测试的性能国产试剂产试剂COBAS TaqMan 灵敏度 (LOD)500 IU/mL 12 IU/mL线性范围 1045107 IU/mL54 - 1.1108 IU/mL 定量方法 外标法定量内标标法定量 其它对部分发生 HBV病毒突变的 病人无法准确检 测涵盖亚型: A-G 加强pre-core突变变 检测检测HBV 实验诊断（7）HBV基因分型l确定治疗方案l预测疗效
6、HBV 耐药突变株检测l是否更改治疗方案HBV 实验诊断（8）报告及解释HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义急性或慢性感染(大三阳)+-+-+乙肝后期或慢性感染(小三阳)-+-潜伏期或急性乙肝早期-+乙肝康复,有免疫力-+-+乙肝康复,有免疫力疫苗接种或乙肝康复,有免疫力急性和慢性乙型肝炎主要HBV标 志物存在模式 标标志物 急性肝炎慢性肝炎HBsAg 先阳性、后消失 阳性、持续续 抗-HBc IgM 阳性、高效价 低效价或者阴性 抗-HBc总总抗体 阳性 阳性 HBeAg / 抗- HBe 先HBeAg阳性， 随后抗-HBe 阳转转 HBeAg或者抗- HBe
7、 阳性 HBV DNA 先阳性、后消失 持续续存在、效价 高或低 抗-HBs 恢复期出现现 通常阴性 急性乙肝病毒感染恢复期典型 血清学过程慢性乙肝病毒感染进展的典型 血清学过程 干扰素干扰素 19911991 抗病毒药物的出现抗病毒药物的出现慢性乙肝治疗药物和诊断技术的 进展聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素200 2005 5替比夫定替比夫定 2 2006006拉米夫定拉米夫定 19981998阿德福韦阿德福韦2002 2002恩替卡韦恩替卡韦200 2005 5ALTALT血清学血清学HBV DNA HBV DNA ( (PCRPCR) )HBV HBV DNA DNA ( (杂交法杂交法)
8、)l l实验室检测方法的发展实验室检测方法的发展HBV DNAHBV DNA( (实时实时 PCRPCR) )替诺福韦替诺福韦2008 2008HBV DNA (Tagman) HBsAg HBeAg (定量)治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中 的变化抗病毒治疗免疫调节治疗抗炎保肝降酶治疗抗纤维化治疗对症治疗 慢性乙肝的主要治疗措施慢性乙肝的主要治疗措施抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治
9、疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 （中国慢性乙肝防治指南）（中国慢性乙肝防治指南）尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制 但临床结局仍优于不治疗治疗疗程的长短取决于治疗治疗疗程的长短取决于治疗终点终点多数病人需要长期治疗!分阶段的治疗终点： HBV DNA检测不到 HBV DNA检测不到，HBeAg血清转换 HBV DNA检测不到， HBsAg血清转换 HBV DNA检测不到，肝内cccDNA消失HBV DNA检测是慢性乙肝抗病毒治疗中 重要的监测指标慢性乙肝管理中HBV DNA监测的临床应用反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效 优化抗病毒
10、治疗启动抗病毒治疗时的监测治疗过程中监测(“路线图”)耐药性监测HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性为 104)ALT 2ULN如用干扰素，ALT10ULN，血TB4 log4 log1010 copies/copies/mLmL完全应答完全应答 300 copies/300 copies/mLmL部分应答部分应答 300300- -4 log4 log1010 copies/copies/mLmL1212周时周时: : 评估是否原发无应答评估是否原发无应答开始治疗开始治疗2424周时周时: : 疗效的早期预测因素疗效的早期预测因素HCV 分类和临床意义Flavivirida
11、e(黄病毒科)Hepacivirus (肝病毒属) 占输血后肝炎的80%90%传播途径：血液传播、性接触传播、母婴传播 、家庭内接触传播等，但约半数途径不明20多个基因型，型常见l欧美各国流行者多为型 l亚洲和我国流行者主要为型HCV 生物学特性（1）球形，由包膜、衣壳和核心组成HCV 生物学特性（2）单股正链RNA一个ORF，9个基因区HCV 实验诊断（1）免疫学检测筛选试验lELISA法l以C22、C33和NS5区蛋白作为包被抗原未解决ALT正常或健康献血者存在假阳性 问题HCV 实验诊断（2）免疫学检测筛选试验l阳性者，特别是一些不具明显危险因素者， 需做确认试验l按照美国CDC 200
12、3年抗HCV报告和实验室 检测指南，抗-HCV仅在重复检测S/CO3.8 时才是真阳性，而对于S/CO3.8者需做确 认试验或核酸检测HCV 实验诊断（3）免疫学检测确认试验lRIBA(重组免疫印迹法)l主要用于ELISA初筛检测可疑者主要用于ELISA初筛检测可疑者，能帮助区别特异性HCV抗体和非特异性反应，如果两条带或以上阳性反应，则确认试验为阳性HCV 实验诊断（4）核酸检测RNA是HCV感染的直接证据RTPCRHCV RNA检测(定性和定量)基因分型：确定治疗方案（我国以1型为主）HCV 实验诊断（5）报告及解释抗HCV是非保护性抗体抗HCV阳性仅表明HCV感染HCV RNA是HCV早
13、期诊断最有效指标抗-HCV筛选、确认实验和HCV RNA检测结果的临床意义（1） 筛选试验筛选试验 结结果 补补充实验实验 及 结结果 报报告 临临床意义义 阴性 不适合 抗-HCV阴性 未感染过过HCV 阳性 (3.8) 不做 抗-HCV阳性 既往或现现症HCV感 染 阳性 RIBA阳性 抗-HCV阳性 既往或现现症HCV感 染 阳性 RIBA阴性 抗-HCV阴性 未感染过过HCV 阳性 RIBA不确定 抗-HCV不确定 抗-HCV和感染状 态态不能确定；一 个月后再测测 抗-HCV筛选、确认实验和HCV RNA检测结果的临床意义（2） 筛选试筛选试 验结验结 果 补补充实验实验 及结结 果
14、 报报告 临临床意义义 阳性 NAT阳性 抗-HCV阳性 HCV RNA阳性 活动动性HCV感染 阳性RIBA阳性 NAT阴性 抗-HCV阳性 HCV RNA阴性 抗-HCV指示既往或现现症HCV感 染；仅仅HCV RNA阴性不能排出 活动动性HCV感染 阳性 RIBA阴性 NAT阴性 抗-HCV阴性 HCV RNA阴性 未感染过过HCV 阳性 RIBA不确定 NAT阴性 抗-HCV不确定 HCV RNA阴性 未感染过过HCV，抗-HCV筛选结筛选结 果可能是假阳性 急性丙肝病毒感染恢复期典型 血清学过程 急性丙肝病毒感染进展成慢性 感染典型血清学过程 HCV感染病程及RNA监测的作用感染14
15、%-46%急 性感染自愈54%-86%发展为 慢性感染17%-55%肝硬化1%-23%发展 成为HCC干扰素联合RBV治疗 60%-70%获SVRHCV感染的诊断抗病毒疗效的监测 -baseline -RGT（治疗后病毒应答指导用药 ）10-30年RBV:利巴韦林；SVR: 持续病毒学应答聚乙二醇INF；利巴韦林病毒载量检测的临床意义定期检测 HCV RNA 有助于预测SVR, 指导制定后续治疗方案治疗4周和12周HCV载量结果辅助预测治疗失败治疗4周12周结果预示后续治疗可提前终止疗效预测帮助避免不必要的治疗治疗后期的预测帮助患者竖立信心SVR: 持续病毒学应答1/4 型患者病毒载量指导的建
16、议治 疗指南治疗疗响应应定义义治疗时间疗时间RVR*4周时时未检测检测 到HCV RNA 低病毒载载量 : 24 wks 高病毒载载量 : 48 wksEVR* *完全 EVRHCV RNA4周高于检测检测 限，但 12周时时未检测检测 到HCV RNA 48 周 2部分 EVR没有RVR，12周时时 HCV RNA 拷贝贝数下降2 log10(与基线线水平 比较较)，但仍检测检测 到HCV RNA 72 周2Non EVR治疗疗12周HCV RNA拷贝贝数下降 2 log10 (与基线线水平比较较)终终止治疗疗1: Jensen D et al, Hepatology 2006, Ferenci et al.
