综合医院躯体形式障碍的诊治

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1、综合医院 躯体形式障碍的诊治中国人民解放军总医院神经内科、医学心理科 郎森阳内容简介内容简介1.疾病模式转换2.躯体形式障碍3.功能性躯体综合征4.常见共病5.识别和诊断6.常用治疗药物一、疾病模式的变化一、疾病模式的变化l随着社会的发展和进步，人类疾病的模式发 生了相应的变化：l20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病 为人口死亡的首位病因；l自70年代起，肿瘤和心脑血管疾病的死亡率 一直高居首位；l进入90年代以后，精神与心理疾病的发病率 有逐年增高的势头。 疾病模式及相互关系疾病模式及相互关系生物学因素心理因素社会因素躯体疾病精神和情感障碍美国精神病学会 对躯体疾病与心理障碍的认识变迁

2、DSM-(1952) 心身疾病(psychosomatic disease) DSM-(1968) 心理生理性自主神经与内脏反应(psychophysical autonomic nerve andvisceral reaction) DSM-(1982) 影响躯体情况的心理因素(psychological factors affectingphysical condition) DSM-(1994) 影响医学情况的心理因素(psychological factors affectingmedical condition)心理因素影响医学情况心理因素影响医学情况心理因素躯体症状精神和情感障碍抑

3、郁、焦虑 惊恐发作 躯体形式障碍疼痛、睡眠障碍、 消化系统症状、心 症状血管系统、性 功能障碍心理问题和精神疾病在人群中的比例100026031523010123专科医院专科医院精神问题精神问题综合医院综合医院心理问题心理问题社会人群社会人群需要住院患者6美国精神病学会资料需要识别二、躯体形式障碍l躯体形式障碍（Somatoform disorder）是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生对于其症状并无躯体疾病的基础的再三解释和保证。定义定义l躯体形式障碍（Somatoform disorder）：用躯体 化的症状来表达的心理问

4、题和精神障碍。l临床特点：遍布综合医院各个科室的门诊和住院 患者，反复陈诉躯体不适症状，不断的就诊和进 行医学检查甚至外科手术，阴性结果和医生的解 释均无法缓解患者的忧虑和躯体症状，即使症状 的出现与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密 切相关，患者也拒绝承认。 l胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘 ；l疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；l转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；l假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉 无力、感觉异常；l生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；l呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。常见症状1 1、躯体化障碍、躯体化障碍 （Somatization Dis

5、orderSomatization Disorder）1.存在各式各样、变化多端的躯体症 状，病程至少2年；2.未发现明确的与之相关的躯体器质 性病变；3.不断拒绝多名医生关于其症状没有 躯体性病变的解释和保证；4.症状及其随之的行为造成一定程度 的社会和家庭功能损害。l美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率为0.13%。l社区调查研究显示其终生患病率为0.2%2%。l由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构 就诊。l近年来研究显示综合医院中9%患者符合诊断标 准，而慢性疼痛的患者中12%符合诊断标准。躯体化障碍的患病率2 2、疑病障碍、疑病障碍 （ Hypochondrical Disorde

6、r Hypochondrical Disorder ）1.尽管反复的检查不能找到充分的躯 体疾病存在的证据或解释，长期以来患 者确信自身的症状至少隐含一种严重的 躯体疾病；2.存在持续的先占观念，认为有畸形或 变形。3 3、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体形式的自主神经功能紊乱 （Somatoform acctonomic dysfunctionSomatoform acctonomic dysfunction ）1.持续存在自主神经兴奋症状，如心 悸、出汗、颤抖、脸红；2.涉及特定器官或系统的主观症状；3.存在上述器官可能患严重疾病的先占 观念和由此产生的痛苦，医生反复保证 和解释无济于事；

7、4.所述器官的结构和功能并无明显紊乱 的证据。三、功能性躯体综合征l医学难以解释的躯体症状，呈慢性和迁 延过程l临床常伴有精神或心理疾患l导致患者反复就医、检查、甚至进行外 科手术l产生严重的不适、功能障碍或残疾Marin and Escobar， Psycho Time 2008各科常见功能性躯体综合征l慢性疲劳综合征l纤维肌痛l肠道激惹综合征l过度换气综合征l海湾战争综合征l慢性腰背痛l经前期紧张综合征Marin and Escobar， Psycho Time 2008国外研究l64%曾经因疑似躯体疾病接受各种不必 要的检查和治疗；60%在缺少病理学基 础的情况下做过手术；61%正在接受

8、残 疾抚恤金；l80%的患者因身体不适无法坚持工作；l16%曾经在没有任何器质性疾病证据的 情况下使用过拐杖或轮椅；l每年人均医疗消费比普通人群高9倍。Marin and Escobar， Psycho Time 2008l采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了3346例门诊病人，18.2%符合躯体形式障碍。l135例患者在过去一年中平均就医13.1次，经过治疗60%的患者自感无变化，对医师的诊断和治疗不信任最为突出。国内资料时代变迁，诊断变化l歇斯底里-双相情感障碍l癔病-躯体转换症状l炮弹休克-创伤后应激障碍l心脏神经官能症-自主神经功能紊乱l神经衰弱-神经

9、症l慢性疲劳-亚健康状态四、常见共病l根据WHO1993年对世界15个国家和地区综合医院进行的调查，在门诊和住院患者中，各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达25%35%。躯体疾病与躯体疾病与 精神和心理疾病共病精神和心理疾病共病l在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低 落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的 抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食 欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、 性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者 可导致自杀。 综合医院常见的共病综合医院常见的共病l急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准 ，病后3个月仍有33%存在抑郁；l类风湿性关节炎患者终生患病率42%；l甲状腺功能障碍性疾

10、病30%50%，糖尿病患 者20%40%患有抑郁；l恶性肿瘤患者20%45%在病程中出现抑郁和焦虑；l卒中后抑郁、产后抑郁、围绝经期抑郁。（一）心血管疾病l缺血性心脏病(IHD)与抑郁症之间存在密切关系 ，抑郁症可能是继发IHD的危险因素。l在难以用躯体疾病解释的胸闷和胸痛为主诉的 心血管内科患者中，60%有精神和心理障碍。l胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍 的可能性高4倍，重症抑郁的可能性高4倍。l23%的冠心病患者符合DSM-IV抑郁的诊断标准 。急性心肌梗死患者45%符合抑郁的诊断标准。心脏病患者患抑郁症的危险约20%行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁诊断，因胸痛而行血管造影的

11、患者中27% 有过 重性抑郁障碍发作史10%至40% 冠状动脉正常 或接近正常Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD. 1998 住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布n 89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪n焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）心梗后合并抑郁心梗后合并抑郁的死亡率的死亡率校正后的相对危险度: 在6个月时 = 3.10; 在18个月时 =3.64Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N,

12、 et al. Circulation 1995;91:9991005.冠状动脉疾病的死亡%（二）功能性胃肠疾病发生发展过程中心理因素起着重要作用 功能性胃肠病(Functional gastrointestinal discorders, FGIDs)是一类具有消化道症状而不能 用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。“肠易激综合征”(IBS)和“功能性消化不良”(FD)是 功能性胃肠疾病中常见的综合征。朱丽明，2003年协和医院胃肠功能性疾病及心理障碍研讨会汇编.常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑 郁比例高1-31. Walker EA et al. Irritable bowel syndr

13、ome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2. Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.抑郁1肠易激综合征 (IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良 (FD)患者50%抑郁252%抑郁352%（三）恶性肿瘤l患恶

14、性肿瘤是一生中最令人感到不安和 沮丧的事情，对疾病的恐惧心理、身心 遭受的痛苦、生命的缩短的威胁等使 20%45%的恶性肿瘤患者在病程中出现 一过性或持久性的抑郁和焦虑。l国外的研究发现按照恶性肿瘤合并抑郁 发病率高低排序，依次为胰腺癌、口咽 癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴 瘤、胃肠道肿瘤和白血病。恶性肿瘤患者是否患抑郁 对生存的影响l合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死 于癌症的风险提高了2.6倍；l合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平 均住院时间、降低生活质量和生活自理 能力。肿瘤患者合并抑郁*P=0.036 OR2.44（95CI 1.10 - 5.45）总总人数抑郁人数抑郁发发生率

15、（%）非肿肿瘤组组98714714.9各种肿肿瘤组组30930.0 *冯杰、郎森阳等.老年男性慢性躯体疾病合并抑郁患者新生肿瘤和死亡的三年随访研究 中华老年多器官疾病杂志 2008;7:392-394抑郁与非抑郁组癌变发生率比较*P450ms 女性 470ms再普乐 氟哌啶醇 利培酮 喹硫平 齐拉西酮 甲硫哒嗪病 人 百 分 比血药浓度达到稳态时与基线比较QTc延长60ms病人百分比FDA.Psychopharmacological Drugs Advisory Committec.Pfizers Zelox (ziprasidone)study 28- 054,July 19,20004心脏安全性Reference谢谢 谢！谢！