心血管功能评定

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1、心血管功能评定常用的心功能评定方法l对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级 、自觉劳累程度分级）l超声心动图l心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图 运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验等 ）l心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验心电图运动试验（运动负荷试验）l是临床医学、运动医学和康复医学中常用于诊 断心脏疾病和心功能的测定方法；l被测者在一定的运动负荷下或递增负荷下的心 电图和表现加以观察和记录，以症状限制极量 、心率限制极量和心电图异常限制极量为终点 。心电运动试验的目的l为制定运动处方提供依据：通过了解受试者可耐受的 运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工 作强度，并制定

2、运动处方，以确保康复训练的有效性 和安全性。l冠心病的早期诊断：以往运动试验曾是冠心病早期诊 断最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特异性 。 l判定冠状动脉病变的严重程度及预后 ：运动中发生心 肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率 、血压越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的严重 程度就越重，预后也越差。l发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常：如运动诱发或 加剧的心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运 动量；如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常 ，日常生活活动和运动不必限制。 l确定患者进行运动的危险性：低水平运动试验中诱发心肌缺血、 心绞痛、严重

3、心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动 的危险性大。l评定运动锻炼和康复治疗的效果：重复进行运动试验，可根据其 对运动耐受程度的变化，评定运动锻炼和康复治疗的效果。l其它：根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能 等。l是心脏康复中的核心内容之一，为患者恢复日 常生活和职业活动提供客观可靠的依据。运动试验的种类l根据使用设备：活动平板、功率自行车、二阶 梯试验l根据功量大小：极限量、亚极限量、低水平运 动试验l按持续时间：连续、间断l根据运动终点：症状限制性、心率限制、心电 异常限制l按使用目的：诊断性、心脏功能评定性运动试验的适应症l存在某些患病因素，如成年人有冠心病一种或

4、一种以上危险因素时l为准备参加运动训练的健康人进行指导时l已经确诊为心脏病的患者，需要进行心脏功能 容量测定时运动试验禁忌症l近期急性心梗l不稳定的心绞痛l未能控制的室性心律 失常l未能控制的房性心律 失常l充血性心力衰竭l严重主动脉狭窄l已确诊或可疑动脉瘤l活动性心肌炎或可疑l血栓性静脉炎或心内血 栓l近期全身性或肺部栓塞l急性炎症l心传导阻滞l严重情绪障碍（精神病）l近期心电图明显改变l急性心包炎低水平运动试验 low level exercise testingl心脏病出院前病人的graded exercise testing，GXT：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止，即

5、运动中最高心 率达到130140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达 160mmHg，或与安静时比增加2040mmHg；开始负荷仅为 1.5METs左右，每级可增加0.5MET，最大负荷达到33.5METs。l此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力。低 水平运动验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗塞后或心脏 术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定 运动处方、预告危险及用药的参考。Bruce方案l优点：易于达到预定心率；最高级别负荷量最 大，一般人均不会超过其最大级别。l缺点：主要是运动负荷增加不规则，起始负荷 较大（45METs），运动增量较大，老年

6、人 和体力差者往往不能耐受第一级负荷或负荷增 量，难以完成试验；每级之间运动负荷增量较 大，不易精确确定缺血阈值；此外，在走-跑 速度临界时，受试者往往难以控制自己的节奏 ，心电图记录质量也难以得到保证。Bruce平板运动试验方案级别速度坡度 (%)持续时间 (min)耗氧量 ml/(kgmin)METsmphkm/h01.72.7 035.01.71/21.72.7 5310.22.911.72.710316.54.7 22.54.012324.87.1 33.45.514335.710.2 44.26.816347.313.5 55.08.018360.517.3 65.58.820371

7、.420.4 76.09.722383.323.8踏车运动试验方案l最常用的是WHO 推荐方案参见下 表。每级3分钟， 蹬车的速度一般 选择5060周/分 。 分级运动负荷（kgm/min）运动时间 （min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003手摇功率计试验方案l根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选 择4070转/分。运动起始负荷一般为12.5W ，每级负荷增量为12.5W，每级持续时间为2 分钟，直至疲劳至极。运动试验操作的具体要求l运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需 避免剧烈体力活动

8、等。尽可能的在试验前停用 可能影响试验结果的药物，但应注意受体阻 滞剂骤停后的反弹现象。1.试验开始前l测基础心率和血压，并检查12导联心电图和3通道监 测导联心电图。l测量体位应与试验体位一致；测量血压时为了避免干 扰，被测手臂应暂时离开车把或扶手；为了减少运动 时的干扰、避免伪差，12导联心电图的肢体导联均移 至胸部，并避开肌肉和关节活动部位。放置电极之前 ，应仔用酒精擦拭局部皮肤以减少皮肤和电极界面之 间的电阻，改善信嗓比。l应配备除颤器和必要的抢救药品，以便出现严 重问题时能给予及时的处理。l连接监测导联后做过度通气试验，方法是大口 呼吸30秒或1分钟后立即描记监测导联心电图 ，出现S

9、T段下移为阳性，但没有病理意义， 提示运动中诱发的ST段改变不一定是心肌缺 血的结果。运动试验操作的具体要求2.试验过程中l在试验中应密切观察和详细记录心率、血压、 心电图及受试者的各种症状和体征。每级运动 结束前30秒测量并记录血压，试验过程中除用 心电示波器连续监测心电图变化外，每级运动 结束前15秒记录心电图。如果没有终止试验的 指征，在被试者同意继续增加运动强度的前提 下，将负荷加大至下一级，直至到达运动终点 。如出现终止试验的指征，应及时中止试验， 并密切观察和处置。运动试验操作的具体要求3.试验终止后l达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时 ，应逐渐降低跑台或功率自行车速度，被试

10、者 继续行走或蹬车。异常情况常常会发生在运动 终止后的恢复过程中，因此，终止运动后，要 于坐位或卧位描记即刻（30秒以内）、2分钟、 4分钟、6分钟的心电图并同时测量血压。以后 每5分钟测定一次，直至各项指标接近试验前的 水平或患者的症状或其它严重异常表现消失为 止。 运动试验的终点 l极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最 大心率l亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率l症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动 的指征l低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、 血压和运动强度运动试验的结果及其意义1.心电图ST段改变 l在排除了心室肥大、药物、束支阻滞或其他器质性心 脏病的情况下, ST段下

11、移出现在胸前导联最有意义， 尤其V5导联是诊断冠心病的可靠导联，导联较易出 现假阳性，诊断价值有限。l一般认为下斜型、水平型和上斜型ST段阳性标准分别 为J点后60mm处下移1mm、1. 5mm及2mm。ST 段改变持续时间长,涉及导联多及伴有血压下降是反映 病变严重的可靠指标。2.运动中发作典型心绞痛l运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一。 3.运动试验中血压未能相应升高l如运动负荷逐渐加大的过程中收缩压不升高（收缩压 峰值120mmHg或收缩压上升2OmmHg），或较运 动前或前一级运动时持续降低10mmHg,或低于静息 水平提示冠状动脉多支病变。出现异常低血压反应的 工作荷量越低

12、，反映病情越重。4.运动诱发心律失常 l运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴伙 血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大, 但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指 标。 5.心脏变时功能不全l当人体运动或者受到各种生理或病理因素作用时，心率可以随着 机体代谢需要的增加而适当增加的功能称为变时性功能，当心率 不能随着机体代谢需要的增加而增加并达到一定程度或者不能满 足机体代谢需求时称为心脏变时功能不全 最大心率 变时性 指数变时性不良不仅是冠心病独立的相关因素，也是其重要的预 后判定指标。运动试验中变时性不全可能是诊断冠脉病变的一个 独立而敏感

13、的阳性指标。6.心率收缩压乘积 l是反映心肌耗氧量和运动强度的重要指标。心绞痛发病原因就是 因为心肌耗氧量超过了冠状动脉的供血、供氧量，故可以用心肌 耗氧量的大小来评价心脏功能。 7.自觉用力程度分级l利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在620级中每一单数 级各有不同的运动感觉特征。RPE与心率和耗氧量具有高度相关 性。各级乘以10常与达到该点的心率大体上一致（应用影响心率 药物的除外）。一般运动锻炼的RPE分级在1215之间，说明 运动强度是合理的，中老年人也应达到1113。自觉用力程度分级(rating of perceived exertion，RPE)RPE主观运动感觉特征相应心率（

14、次/分 ） 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20（安静） 非常轻松很轻松轻松稍费力(稍累)费力(累)很费力(很累)非常费力(非常累)60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200自我感觉等级非常轻松67很轻松89尚轻松1011稍累1213累1415很累1617精疲力竭1819心脏功能分级及治疗分级 （美国心脏学会）临 床 情 况持续-间歇活动的能量 消耗(千卡/分)最大代谢当量（ METs）功 能 分 级患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛4

15、.06.06.5患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力 活动时 ，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.04.04.5患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体 力活动为轻时 ，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03.03.0患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全 或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.02.01.5治 疗 分 级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛 性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应 中度受限，较为费 力的活动应 予中止D患有心脏疾病，其一般体力

16、活动应严 格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子联合机能试验l第一步：先测量安静时稳定脉搏值，再测量血 压并记录数值l第二步：被检查者作30秒20次蹲起，作完后 立即坐下，测脉搏及血压（第1分钟前10秒测 脉搏，后50秒测量血压计，如此连续测量3分 钟，并记录数值）l注意：要深蹲，足跟不离地，两臂前平举，起 时恢复站立姿势l第三步：被检查者再作15秒原地疾跑，同样方 法连续测量4分钟脉搏及血压，并记录数值（ 百米冲刺速度）l第四步：被检查者作3分钟原地高抬腿慢跑， 同样方法连续测量5分钟脉搏及血压，并记录 数值（要求步频为180次/分，女子和少年跑2 分钟）l第五步：根据试验结果记录绘制曲线图并作评 定停止运动试验的指征l临床症状与体征：乏力和（或）呼吸困难，超 过了日常生活中较重活动后所感到的程度；3+以上严重程度的胸痛；其他：头晕、眼花、站 立不稳、动作笨拙、恶心或呕吐；随运动而逐 渐增加的下肢不适感或疼痛；外周循环障碍引 起的症状：如苍白、皮肤冷汗、血压下降超过 10mmH