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1、社区结核病病例规范 流程及管理特点中国社区卫生协会 肖峰 2008年12月1一、设计思路 一、设计思路 2p国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务 为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健 机构分工合理、协作密切的新型城市卫 生服务体系。p吴仪副总理在全国社区卫生工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和 基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适 宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用 比较低廉 3疾病特点 转变社区卫生服务模式医疗服务 服务 模式服务 地点社区卫生服务医院社区和家庭疾病谱改变长期性 非急性 病因复杂短期性 急 性 病因明
2、确4疾病特点 VS 社区卫生服务 模式p病因复杂 VS 综合性、协调性p非急性 VS 可及性，主动性p长期性 VS 连续性，主动性5明确分工社区卫生服务机构疾病筛查病例随访管理不良生活方式预防干预发现并发症，转诊前处理预防保健机构防治规划制订 技术指导监督落实考核评价等医 院疾病确诊确定治疗方案疑难病症诊治危重患者救治等6社社 区区 卫卫 生生 服服 务务 模模 式式以家庭医生团队为主体，提供一对一契 约（责任）式、主动、连续、综合、协 调、可及、规范的卫生服务。7社区卫生服务提供 生命全过程和疾病全过程服务p 病例管理 高血压 糖尿病 结核病 精神分裂症 健康居民管理 儿童 孕产妇 妇女 中
3、老年居民 目的 预防危险因素发生 消除/控制危险因素 常见疾病早期筛查 目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量8规范制订的总体目标p建立社区人群健康综合管理技术体系社区卫生诊断 家庭健康档 社区健康教育等 p建立社区居民健康管理技术体系社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民 p建立社区患者病例管理技术体系社区高血压、糖尿病、结核病等主要常见病多发病患者 9规范制定原则p社会科学和自然科学相结合p以人为本，人群干预和个体干预相结合p充分体现社区卫生服务特点p卫生系统内部合理分工，密切协作p符合中国国情10起草人员构成p专科医生 p卫生部相关人员 p市区级卫生行政管理人员 p社区卫生服务机构医
4、务人员 p科研人员11社区卫生服务技术规范 架构p流程图及说明 该干什么p适宜技术 怎么干p健康档案 怎么记录p参考文献、单位换算表等12二、社区结核病病例管理 二、社区结核病病例管理 13执行依据p社区卫生服务技术规范丛书社区结核 病病例管理（试用）p主编：端木宏谨 王广发14工作任务p对结核病患者的管理要做到每次服药均在 医务人员面视下服药。 p每个月进行一次较全面的随访。 p患者所服药物应在专科医生开具处方后， 由社区卫生服务机构医务人员保管。p社区医务人员在完成了结核病督导工作后 ，有不低于中央转移支付标准的经费补偿 。15工作重点p发现可疑患者p保证患者足额全程服药p及时发现患者药物
5、不良反应和并发症16社区结核病病例管理初诊流 程图发现危险情况发现可疑患者纳入管理针对性健康教育17社区结核病病例管理随访流 程图每 个 月 一 次 较 全 面 随 访18填写资料p若未建立居民个人健康档案，建立个人健 康档案p填写个人一般情况表、结核病患者管理前 后记录表p结核病患者随访表（正面、背面） p结核病患者知信行调查问卷19三、社区结核病健康档案 三、社区结核病健康档案 20居民个人健康档案p连续性健康记录和周期性健康检查记录分 表记录p明确规定常规诊疗记录作为健康档案重要 部分p暂时性记录和长期性记录分类管理21社区居民健康档案p一般情况表 p周期性健康检查表 p健康问题目录 暂
6、时性、长期性 p暂时性健康问题记录表 p长期性健康问题记录表（随访表） 重点患者管理 高血压、糖尿病、 结核病患者等 重点人群管理 儿童、孕产妇、中老年等22健康问题目录健康问题的含义：健 康问题可以是诊断明 确的疾病，也可以是 某种症状、体征及异 常的化验结果；可以 是生物因素所致的问 题，也可以是社会、 心理、行为方面的问 题。综合性 连续性长期性健康问题目录中填写慢性健康问 题和健康危险因素。暂时性健康问题目录中填写急性、一 过性或自限性健康问题。23个人一般情况表联系人：当遇特殊情况或 紧急情况无法与建档对象直 接沟通而急需建档对象亲友 提供帮助时，确实可以取得 联系并能提供帮助的人。
7、常住类型：常住人口指在 本社区居住生活半年以上者 即健康档案建立的对象24结核病患者管理前后记录表p纳入管理前、完成管 理后填写在相应位置p填写的同时进行问诊 、体格检查、生活方 式询问25结核病患者随访表吸 烟/ 支/天饮 酒/ 两/天运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次饮 食环 境心理调整遵医行为1良好 2一般 3差此次 情况下次 目标26结核病患者随访表（）p每次服药时记录 p在相应随访方式处划 “” p只有初治涂阴患者可 采用电话随访方式27结核病患者知信行调查问卷p专为评价试点区运行效果使用p患者进入管理前和结束管理时填写28其他健康档案用表p会诊记录表 p转诊记录表 p双向转诊单（转出/转回） p居民健康档案信息卡p以居民健康档案编码相联系29常见问题p什么叫管理？ p什么叫规范管理？ p社区能不能管理药品？ p社区能不能看服到口？ p规定的随访间隔？ p规定的随访内容？3031
