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1、L o g o乳腺癌的综合治疗及进展南京医科大学第二附属医院肿瘤科副主任医师 李 娟流行病学v Breast cancer is the most frequently diagnosed cancer and the leading cause of cancer death in females worldwide, accounting for 23% (1.38 million) of the total new cancer cases and 14% (458,400) of the total cancer deaths in 2008 . Jemal A, Bray F, Ce
2、nter MM, et a1.Global cancer statisticsJ. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.流行病学v 据美国癌症协会（ACS）估计，美国2011年确诊的乳腺癌新发病例将有229,060例，死于乳腺癌的患者将有39,920例。流行病学流行病学流行病学v In general, incidence rates are high in Western and Northern Europe, Australia/New Zealand, and North America; intermediate in South America, t
3、he Caribbean, and Northern Africa; and low in sub-Saharan Africa and Asia .高危因素 vRisk factors s age s age at the start of menstruation （35岁） s number of first-degree relatives (mother, sisters, daughters) with breast cancer s number of previous breast biopsies (whether positive or negative) s at lea
4、st one breast biopsy with atypical hyperplasia sOther risk factors, such as age at menopause, dense breast tissue on a mammogram, use of birth control pills or hormone replacement therapy, a high-fat diet, drinking alcohol, low physical activity, obesity, or environmental exposures . inherited gene
5、mutations .临床表现1. 1.乳腺肿块（好发于外上象限）2. 2.乳腺疼痛3. 3.乳头溢液、改变4. 4.皮肤改变5. 5.腋窝淋巴结肿大6. 6.转移引起的相关症状病 史现病史： 何时发现乳腺肿块，有无疼痛，疼痛与月经周期的关系，生长速度如何，乳头有无溢液或糜烂 肿瘤是否发生在妊娠期或哺乳期 是否做过活检及病理诊断 是否曾经治疗（时间、方法） 腋下有无包块，何时发现病 史既往史： 乳房发育有无异常 乳房是否受过外伤 是否患过子宫或甲状腺功能性疾病病 史月经婚育史： 初潮年龄，月经情况，闭经年龄 是否结婚 是否生育，初次足月产年龄，共产几胎，是否哺乳家族史： 直系家属有无肿瘤，尤其
6、是乳腺癌患者。体格检查腋窝淋巴结的检查乳腺检查：视诊、触诊、肿块的诊查锁骨上淋巴结的检查全身检查辅助检查X线摄影（乳腺 、胸部） 超声检查（乳腺 、腹部脏器） 全身骨扫描 CT(胸腹部) MRI（乳腺、头 颅）细针吸细胞学 涂片溃疡面组织学 涂片乳头溢液细胞 学涂片肿块活检手术标本血液学 检查影像学 检查细胞学 诊断病理组织 学诊断血常规生化肿瘤标志物（ CEA、CA125）病理学评估病变范围和生物学特征v ER：雌激素受体v PR：孕激素受体v HER-2：人类表皮生长因子受体乳腺癌病理及分型6 非浸润性癌：原位癌（导管原位癌、小叶原位癌）6 早期浸润性癌：导管癌、小叶癌6 浸润性癌 非特殊
7、型癌 ：浸润性导管癌（75-80%）、浸润性小叶癌等 特殊型癌：高分化腺癌或管状癌、乳头状癌、粘液癌、鳞状细胞癌、乳头Paget病等6 其他少见癌：分泌性癌、印戒细胞癌等6 特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等分 期v T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除）T0 原发肿瘤未查出Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径2cm T2 最大直径2.0cm，5.0cm T3 最大直径5.0cm T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前 锯肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节 T4c T4a和T4b并
8、存 T4d 炎性乳腺癌分 期v N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析（例如已清除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据 显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移 wN2a 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定 wN2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结 转移 N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的 情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转 移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移 wN3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移 wN3b
9、 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移 wN3c 同侧锁骨上淋巴结转移分 期v M 远处转移 Mx 有无远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移分 期v 临床分期 0期 Tis ,N0,M0 IA期 T1,N0,M0 IB期 T1,N1mi,M0 / T1 ,N1mi,M0 IIA期 T0,N1,M0 / T1 ,N1,M0/ T2 ,N0,M0 IIB期 T2 ,N1,M0/ T3,N0,M0 IIIA期 T0,N2,M0/ T1,N2,M0/ T2,N2,M0/ T3,N12 ,M0 IIIB期 T4,N0,M0/ T4,N1, M0/ T4 ,N2 ,M0 IIIC期 任何T,N3,
10、M0 IV期 任何T,任何N,M1N1mi:微转移，最大径0.2mm，2.0mm治 疗Halsted 时期的观点 局部手术治疗为主 肿瘤的发展是机械的，由 近及远 先有淋巴结转移以后再引 起血道转移 区域淋巴结对肿瘤的发展 有一定的预防作用 对可手术患者来说是局部 疾病，手术操作的范围可影 响手术后的预后 先后提出乳腺癌根治术和扩大根 治术治疗理念的演进现代治疗观点 强调综合治疗 肿瘤发展并非机械的 早期可发生血行转移 区域淋巴结不是屏障 手术方式并不影响大多 数病人的预后，而对少 数患者有影响 手术范围逐渐缩小，综合治 疗趋向合理化 针对不同患者，采用个体化 治疗治 疗J乳腺癌是一种以局部表
11、现为主的全身系统性疾病J治疗应包括全身和局部两部分J局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果治 疗分子靶 向治疗手术 化疗 放疗 内分泌综合治疗方法其他手 术9090年代年代7070年代后年代后期期5050年代年代2020世纪初期世纪初期保乳手术保乳手术改良根治术改良根治术扩大根治术扩大根治术引进前哨淋巴结活检引进前哨淋巴结活检保乳手术适应症： 原发肿瘤直径3CM 单发、周围型 腋窝淋巴结临床阴性 强调乳腺体积与肿瘤体积的比例保乳手术绝对禁忌症： 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不影响美观 阳性病理切缘保乳
12、手术相对禁忌症： 累及皮肤的活动性结缔组织疾病复发高危因素： 肿瘤直径5cm 灶状阳性切缘 已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女 35岁的妇女保乳手术保乳手术： v A. 原发灶处理肿瘤广泛切除（包括周围 1 - 2 cm 正常乳腺组织）。术中 对切缘作冰冻切片检查，如有肿瘤残留应再作扩大切除 。在原发肿瘤周围作金属标志，供术后放疗定位用。v B. 腋窝淋巴结处理 作、水平解剖 （乳腺癌腋窝淋巴结转移有一定的规律性，自下而上循序进行，跳跃式转移罕见。一 、二组淋巴结无转移，单独三组淋巴结转移的发生率很低1.4%；腋窝淋巴结作彻底清 扫,术后上肢及乳腺水肿的发生率明显增加，因此，目前多数学者
13、主张腋窝淋巴结清扫 的范围包括以一、二组淋巴结为宜） 对临床 No病人可作前哨淋巴结检查放 疗腋淋巴结阴性，不行 放疗腋淋巴结阳性，放疗乳房：45-50GY瘤区:15GY腋窝淋巴结(+)时加 内乳区及锁骨上下 区放疗胸壁复发癌区域淋巴结复发骨、脑、肺转移保乳术后 的放疗根治术后 的放疗复发转移 癌的放疗放 疗v适应证对术后全身治疗包括化疗或 / 和内分泌治疗者 , 具有下列高危因素之一 , 需考虑术后放疗 : (1). 原发肿瘤最大直径 5 cm (2). 腋窝淋巴结转移 4个 (3). 腋窝淋巴结检出总数 10 个 , 且腋窝淋巴结转移 1-3 个 放 疗v 术后放疗照射部位及剂量 A.术后
14、普通放疗：1. 锁骨上 / 腋顶野 照射野：上界：环甲膜水平。 下界：与乳腺 / 胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 外界：肱骨头内缘。 照射剂量： DT 50 Gy/5 周 /25 次，应用电子线和 X 线混合线照射以 减少肺尖的照射剂量。 2. 胸壁野 照射野：上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。上界即锁骨上 / 腋顶野 或锁骨上和腋窝联合野下界。 下界：乳腺皮肤皱折下 2 cm. 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线 照射剂量： 应用电子线照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。 B.调强适形放疗化 疗适应症： 术后辅助化疗（除原
15、位癌及部分70岁的患者接受化疗，应根据患者的情况给予个体化治疗，并考虑患者的合并症化 疗化疗患者应具备的条件：v 全身情况良好，卡氏评分大于60分v 无重要器官功能损害v 无明显骨髓抑制化 疗TAC （多西他赛+多柔比星+环磷酰胺）FEC（氟尿嘧啶+表柔比星 +环磷酰胺）CMF（环磷酰胺+ 氨甲蝶呤+氟尿嘧啶）AC-T (多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇)AC（多柔比星+环磷酰胺）常用化 疗方案TC（多西他赛+环磷酰胺）FAC（氟尿嘧啶+多柔比星 +环磷酰胺）EC（表柔比星+环磷酰胺）化 疗NCCN化 疗NCCN化 疗NCCN化 疗管状癌，粘液癌等组织类型良好的术后辅助治疗v 如果肿瘤专家组将含曲妥珠单抗的化疗列为HER-2阳性、肿瘤直径1cm的患者的1类推荐。推荐AC序贯紫杉醇+
