动脉血气分析_图文

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1、动脉血气分析重症医学科 韩志勇内容提要一、基本概念及意义二、临床应用范围三、血气分析常用指标正常值及临床意义四、酸碱失衡的类型和处理五、血气分析的诊断程序六、案例说明血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。 一、基本概念及意义 血气分析是利用3个电级（pH、CO2、O2）测定动脉血气中具有生理效应气体（O2、CO2）分压及pH值的技术。2. 其作用在于（1）了解有无缺氧和CO2潴留？程度？；（2）酸碱失衡？类型？程度？

2、；（3）重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。 二临床应用范围1、医生根据患者病情初步判断存在缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2、临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3、各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。三、常用指标正常值及临床意义 PaO2 SaO2 D(A-a)O2 氧合指数(IO)1. 有关氧的指标（1）PaO2 PaO2：物理溶解于动脉血液中的氧所产 生的压力。正常值80-100mmHg 影响因素：1）atmospheric pressure2）temper

3、ature3）inspired O2 content4）the patients age：PaO2 = 104-(0.27 x age) 意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧。（1）PaO2病理性降低： 肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物 增多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻。 肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓 塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等。 氧供应不足。Pa0245mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；7.45n但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。4. HCO3-nAB：血浆中实测HCO3-的含量，受呼

4、吸因素影响nSB：标准状态下测的HCO3-含量，不受呼吸影响n正常值：2227mmolL，平均24mmolL。正常：AB=SBn意义：AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标nHC03-在正常范围：除正常的酸碱平衡外，急性呼吸性酸碱中毒早期，混合性酸碱中毒，如代偿性呼吸性酸中毒，代偿性呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒。4. HCO3-HC03-减少：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿期。呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒时明显下降。HC03-增高：代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒代偿期。代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒时明显升高。HC03-异常病人：AB与SB这两个指标结合起来分析，在酸碱平衡鉴别诊断上有一定价值。 H

5、CO3-代偿极限急性：18mmol/L至30mmol/L 慢性：12mmol/L至 45mmol/L 注：代偿极限，指机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。若超过此极限，不管pH正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。呼吸性酸中毒时ABSB, 呼吸性碱中毒AB正常值值 。5. BE （剩余碱）nBE 是指在38、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；BEecf是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。 n正常值：0 3 mmol/Ln意义：判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。与SB大致相同n病理性增高：体内碱储存过量，提示代谢

6、性碱中毒。病理性降低：体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。在呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的代偿作用，BE也可分别出现正值增加或负值增加。6. 阴离子间隙 (AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值AG = Na+ Cl- + HCO3-= 12 4 mmol/LAG 升高数下降数= HCO3-n这是判断代谢性酸中毒的重要指标， AG增高提示肯定有代谢性酸中毒存在 ，对许多潜在的致命性疾病的诊断可 提供重要线索。 AG: SO42+/PO42+HCO3- + Cl-132 mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145 mmol/L155 155 AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于

7、无代酸(高氯性代酸）AG意义：n1、高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，常见 于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。n2、 正常AG代谢性酸中毒又称高氯性酸中毒，可 由HCO3-减少、酸排泄衰竭、过多使用含氯的酸引 起。n3、判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。 30mmol/L时时肯定酸中毒； 20-30mmol/L时时酸中毒可能性很大 17-19 mmol/L时时只有20%有酸中毒缓冲碱（BB）n指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质HCO3-是主要成分占50%还包括血红蛋白、血浆蛋 白和磷酸二氢根。是反应代谢因素的指标。 参考值 45-55mmol/L临床意义 1、反映机体对酸碱平衡失调

8、时总的缓冲能力2、 BB减少提示代酸；BB增加提示代碱。四、 酸碱失衡类型及处理n单纯性（详见后）：n呼吸性：呼酸、呼碱n代谢性：代酸、代碱n复合型/混合型n二重：呼酸+代碱呼酸+代酸呼碱+代碱n三重：呼酸型-呼酸+代酸+代碱呼碱型-呼碱+代酸+代碱酸碱失衡的特征异常PH原发异常代偿反应代酸PHHCO3- PaCO2代碱PHHCO3- PaCO2呼酸PHHCO3- PaCO2呼碱PHHCO3- PaCO2PH值与PaCO2同向为代谢性，异向为呼吸性部分混合性和复杂杂性酸碱失衡的特征 异常特点部分病因 呼酸并 代酸PH HCO3 - PaCO2 心跳骤骤停、中毒、MODS呼碱并 代碱PH HCO

9、3 - PaCO2 肝硬化、利尿剂剂、妊娠并呕吐 、COPD过过度通气 呼酸伴 代碱PH 正常HCO3 - PaCO2 COPD应应用利尿剂剂、NG吸引 、呕吐、严严重低钾钾 呼碱伴 代酸PH 正常HCO3 - PaCO2 全身性感染、水杨杨酸中毒、肾肾 功能衰竭伴CHF或肺炎、晚期 肝脏脏疾病 代酸伴 代碱PH 正常HCO3 - 正常尿毒症或酮酮症酸中毒、利尿剂剂 、NG吸引酸碱失衡的病因及处理原则综合分析，明确病因治本为主，治标为辅急病急治，慢病慢治与其偏碱，不如偏酸 呼吸问题靠呼吸解决代谢问题靠代谢解决治一步，看一看治疗满意范围酶系统活动 受限范围代谢性酸中毒综合分析，抓住AG，明确病因

10、高AG酸中毒主要病因内源性酸性产物增多酮症酸中毒乳酸酸中毒 A 型：组织的氧合作用受损 当灌注不足时（如休克），组织进行缺 氧代谢，致使乳酸生成增多 B 型：组织的氧合作用未受损： 比如肝衰竭时，乳酸代谢减少 外源性酸性物质增多甲醇 乙二醇（防冻剂） 阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降慢性肾衰正常AG酸（高氯性）中毒主要病因 1.碳酸氢盐丢失 经胃肠道： 腹泻 回肠造口术 胰瘘、胆汁瘘、肠瘘 经肾：2 型（近端）肾小管酸中毒 2.服用碳酸酐酶抑制剂 3.肾脏排酸能力下降1 型（远端）肾小管酸中毒 4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症） 病因代谢性酸中毒处理要点 轻度（HCO3-16-18mmo

11、l/L）不需补碱，边治疗边观察 重度（HCO3-7.2，不纠纠酸。 中枢神经系统的兴奋性增高疼痛 焦虑 脑血管意外 脑膜炎 脑炎肿瘤 颅脑外伤 低氧血症或组织缺氧海拔过高 重度贫血 呼吸性碱中毒 肺部疾病哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水肿 间质性肺疾病气胸 药物（呼吸兴奋药）水杨酸盐类 氨茶碱 孕酮 病因 有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。呼吸性碱中毒处理要点 采用纸袋面罩。 镇静药或肌肉松弛药。 适当降低人工呼吸机的通气量及呼气时间。五、血气分析的诊断程序（一）了解有无缺氧和CO2潴留，程度？（二）判断是否存在酸碱失衡，类型？程度？ （一）了解有无缺氧和CO2潴留？程度若Pa0230mmHg。 PA-aO

12、2增大，PO2下降，提示肺部病变所致的氧合障碍，患者胸 片检查正常，结合病史排除氧弥散障碍（弥漫性间质性肺炎、肺 水肿、急性呼吸窘迫综合征）及解剖分流可能。考虑由于通气/ 血流比例失调所致，病史及胸片排除慢性阻塞性肺疾病肺不张， 应该怀疑患者患有肺栓塞。案例分析1案例分析2一名60岁大叶性肺炎患者入院时PaO2为50mmHg，PaCO2为 56mmHg，住院后给与2L/分的氧气1天后，未吸氧时其PaO2为 65mmHg，PaCO2为40mmHg。请问患者的肺部病变是否已经改 善？在抢抢救呼吸衰竭过过程中，对对PA-aDO2进进行动态观动态观 察极有价值值，但应应以相同的FiO2为为基础础，而不

13、能脱离FiO2而单单凭PA-aDO2的绝对值绝对值 。 治疗前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg 治疗后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-50-65=35mmHg 由此可见，该患者的肺部病变不但没有改善，反而加重了。案例分析3急诊科接诊一20岁的女性哮喘患者，她言语断续。急症室予面罩 吸氧5l/min。血气结果如下：pH: 7.47，pO2: 86mmHg, pCO2: 28mmHg, HCO3-: 25 mmol/l。患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱，如何治疗？ 第一步：该患者存在碱中毒。 第二步：PCO2

14、和pH值异向改变，表明为呼吸性； 第三步：PCO2减少12mmHg，pH值应升高1.20.08（0.02）即为 7.490.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性碱中毒。案例分析3该患者进行了持续雾化吸入和静脉滴注甲强龙及氨茶碱治疗，但 30分钟后仍不见好转。面罩吸氧5l/min的情况下，复查动脉血气示 ：pH: 7.32，pO2: 66 mmHg,pCO2: 48mmHg,HCO3-: 25 mmol/l。请问患者现在的酸碱平衡紊乱是否改变？如何治疗。 第一步：该患者存在酸中毒。 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性； 第三步：PCO2增加8mmHg，pH值应降低0.80.0

15、8（0.02）即为 7.340.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性酸中毒。患者pO2 偏低，氧合较较差 且pCO2 升高， 是危重哮喘发发作的血气指标标，可危及生命，应应考虑虑机械通气。案例分析4男，53岁，行肺叶切除术，术后予高糖静脉滴入，未予盐水，术后7 天开始烦躁，予镇静治疗，病人淡漠，血压下降，60/40mmHg。呼 吸深快。血气：pH:7.039 PaCO2:13.9mmHg PaO2:87.2mmHg AB:3.8mmol/L, SB:5.8mmol/L, BE:-27.1mmol/L；Glu:25mmol/L； 尿糖：+，尿酮体阳性。 第一步：该患者存在酸中毒。 第二步

16、：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性； 第三步： pH:7.039，PaCO2:13.9mmHg,AB:3.8mmol/L PCO2=1.5HCO3-+8+/-2=1.53.8+8+/-2=11.7-15.7 PaCO2:13.9mmHg，在预计代偿范围内。 诊断：代谢性酸中毒案例分析5男，79岁，金葡菌肺炎5天。入院血气： pH:7.605 PaCO2:32mmHg,AB:32.8mmol/L,SB:33.6mmol/LBE:+11. 9mmol/L,K:2.9mmol/L,Na+:141mmol/L, Cl -:94mmol/L 第一步：该患者存在碱中毒。 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性； 第三步：预计代偿公式： PCO2减少8mmHg，pH值应升高 0.8