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1、动脉粥样硬化全血管评价张茁首都医科大学附属北京安贞医院动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因1动脉粥样硬 化血栓事件 （AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率 (%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters
2、A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.Atherothrombosis reduces life expectancy by around 8-12 years in patients aged over 60 years1YearsAverage Remaining Life Expectancy at Age 60 (Men)048121620HealthyHistory of AMI-9.2 yearsHistory of Cardiovascular Disease-7.4 yearsHistory of Stroke-12 years动脉粥样硬
3、化性血栓事件明显缩短生命新近卒中研究中的血管危险因素PRoFESS Study1 74% 伴有高血压 47% 伴有高血脂 28% 伴有糖尿病 16% 伴有冠心病ECASS-III2 62% 伴有高血压 29% 吸烟 15% 伴有糖尿病1.Diener HC et al. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):875-84. Epub 2008 Aug 29. Erratum in: Lancet Neurol. 2008 Nov;7(11):985. 2.Hacke W et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29. T
4、IA研究中的血管危险因素: FASTER 50% 伴有高血压 25% 吸烟 12% 伴有糖尿病 9% 心梗或CAD史 8% 伴有高血脂Kennedy J et al. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Epub 2007 Oct 10 DETECT研究显示: 近50%的缺血性卒中患者为多血管床病变患者*CAD、主动脉粥样硬化斑或PAD，依据病史和其他血管评价确认 Leys D et al. Cerebrovasc Dis. 2006;21:60-66. The DETECT Study was sponsored by the Bristol-Myers
5、 Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. DETECT (Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment) 研究中，评价753例因 IS住院的患者其他血管床病变的证据* 753例中有358例（47.5%）至少有1个其他动脉粥样硬化血栓形成的表现受累血管床数病例 (%)缺血性卒中患者随着时间的推移MI或血管性死亡 的风险增高 (NOMAS) 事件（MI或血管性死亡）的累积风险 1、3和5年持续增高Cumula
6、tive Risk%Dhamoon MS Stroke 2007; 38: 1752 1758 1. Hartmann A, et al. Neurology. 2001;57:2000-2005. 2. Hankey GJ, et al. Stroke. 2000;31:2080-2086. 3. Dennis MS, et al. Stroke. 1993;24:796-800.卒中患者死于MI风险比死于卒中风险更多Incident strokeRecurrent strokeCardiovascular eventDeaths*19%19%8%17%8%7%29%31%34%0%5%10
7、%15%20%25%30%35%40%Perth StrokeStudy2OxfordshireStroke Project3NOMASS1*Death occurring between 1 month and 5 years.心梗后卒中相对危险度: 第1个月最高MI后第1个月的卒中风险 是普通人群的44倍* 范围 = 022.2年 SMR=标化死亡率比（Standardized Mortality Ratio） Witt BJ et al. Ann Intern Med. 2005;143:785-792.随访因MI住院的患者（n=2,160）时间中位数5.6年*MI后前3年的卒中风险仍是
8、预期的23倍以上计算的未调整死亡风险降低3.94 （3.324.67, P0.001） MI后的时间（年）SMR013510405012345AS的主要临床事件Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.短暂性脑缺血发作心绞痛: 稳定性 不稳定性缺血性卒中心肌梗死周围动脉病变: 间歇性跛行 静息疼痛 坏疽 坏死动脉粥样硬化血栓形成的 多血管床病变REACH研究带来的启示(减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康研究)JAMA 2006;295(2):180-189 中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全 球水平全球中
9、国单单血管床病变变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病变变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅仅危险险因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部位的比例比较已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临 动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床)脑血管病 : 40.2% (34.3% 2
10、个血管床; 5.9% 3 个血管床)外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床)CADCADCVDCVDPADPADCerebrovasc Dis 2008;25:366374缺血性事件史患者心脑血管事件发生率比1年时增加近2倍Adjusted for age and genderREACH Registry: 3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm动脉粥样硬化血栓形成风险长期持续存在，强化临床干预任重道远3年随访35,410患者多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发 生率和住院率逐年增高Adju
11、sted for age and gender心血管死亡心血管死亡/ 卒中/心梗心血管死亡/卒 中/心梗+住院率3年随访REACH Registry: 3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm%有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者 不仅面临卒中再发风险，同时也面临心血管事件风险仅有多重危险因素卒中史患者CV=cardiovascular; MI=myocardial infarction心血管死亡心血管死亡/卒 中/心梗心血管死亡/卒中/ 心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒 中/心梗心血管死亡/卒中/ 心梗+住院率随访1年和3年的
12、心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German识别多血管床病变患者 动脉粥样硬化血栓形成应视为全身性疾病，累及多个血 管床 诊断多血管床病变可改善风险预测，找出需更强治疗的 高危患者，通过预防下一次的血管事件可降低总体的治疗 成本 降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性 卒中/TIA 预防的“三大药物” Ovbiagele B, Saver JL. Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic
13、 attack: A sparcling success? Stroke, 2007;38:1110-1112.动脉粥样硬化 AS（Atherosclerosis） 血栓事件的危险因素Metabolic Syndrome 【动脉粥样硬化动脉粥样硬化】动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis(ASAtherosclerosis(AS) ) 是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及 内膜下有脂质沉着内膜下有脂质沉着( (主要是胆固醇及胆主要是胆固醇及胆 固醇脂固醇脂) )，同时伴有中层平滑肌细胞移，同时伴有中层平滑肌细胞移 行至内膜下增殖，使内膜增厚，形成行至
14、内膜下增殖，使内膜增厚，形成 黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。【动脉粥样硬化病理标本动脉粥样硬化病理标本】内皮损伤是AS的始动因素内皮功能降低内皮功能降低 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 起始阶段起始阶段 AS: 全身进展性系统性疾病不稳定 斑块破裂斑块内膜增厚动脉粥样化 形成正常动脉内皮功能不全进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和内进入、氧化和内 皮功能损伤皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形
15、成脂质核心 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 易损斑块形成和破裂易损斑块形成和破裂 易损斑块中的物质漏入血管腔易损斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓，引起急性血栓并发症并发症 动脉粥样硬化的临床分期IMTIMT增厚增厚斑块形成斑块形成血管重构血管重构血管狭窄血管狭窄血管闭塞血管闭塞1 12 23 34 45 5栓塞性事件栓塞性事件血流动力学事件血流动力学事件问 题狭窄？事件Adapted from: Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.巨噬细胞组织因子纤维蛋白聚集的血小板 血流易损斑
16、块破裂并发血栓形成AS临床事件的主要原因肩部Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险稳定斑块和易损斑块 T lymphocyte Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+) Normal medial SMC稳定斑块易损斑块Lumenarea of detailMediaFibrous capLumenLipid coreLipid coreLibby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.2006ASA缺血性卒中一级预防指南 应该对
