规范使用阿司匹林

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1、规范使用阿司匹林武警吉林总队医院 杨春梅心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒中卒中交通事故结核冠心病冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中卒中冠心病冠心病15-59岁60岁以上78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据, http:/www.who.int/en/2002年中国因心脏病死亡人数为70.3万人因卒中死亡人数为165.3万人全球第2全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据, http:/www.who.int/en/触目惊心的数字每15秒钟就有一

2、位中国人 被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中 国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话上医医未病之病重在预防 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素： 卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003.血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物 PGG2、PGH2血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生刺激阿司匹林环氧化酶PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制阿司匹林预防心血管疾病的其他作用阿司匹林

3、改善内皮功能-它可调节血管壁张力，避免潜在的血栓和动脉粥样硬化斑块的沉积 阿司匹林可促进血小板-中性粒细胞的相互作用阿司匹林可作为抗氧化剂来保护组织免受自由基的 损害阿司匹林可通过抗炎、抗感染作用来保护血管药代动力学l口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可 吸收大部分。约3040分钟血浆浓度达高峰。l阿司匹林的蛋白结合率为65%-90%。半衰期为15-20分钟；半 衰期长短取决于剂量的大小和尿液pH值，一次服用小剂量时 约为2-3小时；大剂量时可达20小时以上，反复用药时可达5- 18小时。l阿司匹林很快在血循环中消失，但一旦作用于血小板，其对 环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的

4、血小板合成。停用阿 司匹林后需56天才能使患者50的血小板功能恢复正常。 l阿司匹林在胃肠道、肝及血液内大部分很快分解为水杨酸盐 ，然后在肝脏代谢。代谢物主要为水杨尿酸及葡萄糖醛酸结 合物，小部分氧化为龙胆酸。阿司匹林以游离的水杨酸从肾 脏排泄。 阿司匹林：副作用1、主要是胃肠道反应较常见如恶性、呕吐、上腹部 不适或疼痛。2、过敏反应:高敏的患者，应禁用阿司匹林。支气 管痉挛性过敏反应，表现为呼吸急促、呼吸困难或哮喘 、胸闷；皮肤过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。3、 在恶液质和有严重肝病患者中也应慎用。4、出血副作用: 有活动型溃疡病患者，应慎用阿司 匹林。胃肠道出血或溃疡，常见于服用大剂

5、量者如果患 者有溃疡出血史，肠道阿司匹林栓可安全应用 ；另一 个潜在的危险是可能有外科出血。 阿司匹林的安全性问题阿司匹林的不良事件 （n=9586例，325mg/d13年）0.3635血小板减少0.7168消化道出血0.2120中性粒细胞减少0.4341颅内出血1.55149异常出血0.099肝功能异常0.1111腹泻1.23118消化不良/恶心/呕 吐0.1010潮红%例数%例数阿司匹林的应用剂量1、推荐为长期预防及治疗心血管疾病阿司匹林 75150mg被心血管指南的最佳剂量，首次用量可 为325mg。2、不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应 在150300mg/d之间，可达到快速抑制血

6、小板聚集 的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持 治疗。3、AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150 300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林 或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3 天后改为小剂量50150mg/d维持。阿司匹林应用适应证肯定有效l急性心肌梗塞l心肌梗塞后的二级预防l心绞痛l冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术)lTIA, PRIND 及中风后的二级预防l中风后的即刻治疗l透析患者的动静脉瘘阿司匹林应用适应证长期获益 l冠心病的一级预防l房颤l外周动脉阻塞性疾病l深静脉血栓形成l机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞阿司匹林

7、在冠心病的指南中的地位总结小剂量阿司匹林可降低冠心病高危患者的发生 心血管事件的危险性2002AHA稳定性心绞痛治疗指南 2002AHA心血管和卒中一级预防指南 2003欧洲心血管病预防指南 阿司匹林可减少有冠心病患者发生心脑血管事 件的风险2002AHA稳定性心绞痛治疗指南 中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议 2003欧洲心血管病预防指南 1999AHA急性心梗指南阿司匹林是冠心级预防最重要的药物或标准治 疗，尚无其他抗血小板药物优于阿司匹林2002AHA稳定性心绞痛治疗指南 1999AHA急性心梗指南 中国急性心梗诊疗指南介入治疗前、后应用阿司匹林减少心脏缺血性 并发症的发生，2001年ACC

8、/AHA 经皮冠脉介入指南 2002中国经皮冠状动脉介入治疗指南不稳定性心绞痛和心梗，首先用阿司匹林150- 300（325)mg，然后改为50-150mg继续服用1999AHA急性心梗指南 中国急性心梗诊疗指南 中国不稳定性心绞痛诊断治疗建议小剂量阿司匹林（75-160mg)可用于冠心病的 一级预防2002AHA心血管和卒中一级预防指南 2003欧洲心血管病预防指南阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中)不同临床分组 血管事件减少既往有心梗病史的患者11项试验25 急性心梗患者9项试验29 既往有卒中或TIA18项试验22 有其他高

9、危因素患者104项试验32 不同结果中 血管事件减少非致死性心梗的减少122项试验34 非致死性卒中的减少124项试验25 所有血管性死亡的减少144项试验17 所有原因死亡的减少144项试验16 不同患者分组 血管事件的相对减少男性和女性相似 年老与年轻相似 高血压和正常血压相似 糖尿病与非糖尿病 相似所有患有冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者阿司匹林美国心脏协会 （AHA）欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样 硬化协会欧洲高血压协会 （ESH/ESC)美国糖尿病协会 （ADA）美国医师学会阿司匹林被多个学会推荐用于冠心病 的二级预防有急性心肌梗塞病史的患者中 仅有50能够正规服用阿司匹林2

10、在心血管疾病预防中的应用远远不足未服阿司匹林服用阿司匹林 262002年冠状动脉疾病患 者阿司匹林抵抗问题临床中一小部分患者应用标准剂量的阿司匹林无明显效果, 故提出此问题目前尚无准确的定义出现阿司匹林抵抗问题的确切机理不十分清楚阿司匹林抵抗的发生率为5-10%，一般发生率为5.2%1 1、干预原则、干预原则: :要考虑到阿司匹林的用量方法是要考虑到阿司匹林的用量方法是否合适。否合适。2、注意患者个体差异血小板更新快的可考虑大 剂量给。3、选用氯吡格雷，以减少抵抗现象 。 4 4、患者个体的、患者个体的COX-1COX-1对阿司匹林是否敏感的问对阿司匹林是否敏感的问 题。题。5、巨噬细胞中CO

11、X-2也应成为干预的目标。 阿司匹林抵抗干预原则阿司匹林抵抗干预原则22,07122,071名名 男性医师男性医师 既往无心既往无心 肌梗死、肌梗死、 卒中、卒中、 TIATIA病史病史随机化分组随机化分组0 随访期 60.2月研究设计阿司匹林组： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日安慰剂组：n=11,034; 1次/隔日一级预防研究内科医生健康研究试验药物包装Physicians Health Study 高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究l研究对象全部为临床医生、用药依从性极高l随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率100%威尼斯希腊在世界每个角落，都

12、随身携带、服用研究药物Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 6666P65岁的健康女性 N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34% 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30% 30% (p=0.05)PHS和WHS 阿司匹林降低健康人群心脑血管事件危险l 阿司匹林可使健康男性首次心肌梗死发生危险降低44l 阿司匹林可使健康女性首次缺血性卒中危险降低24%

13、l 阿司匹林可使健康老年女性双重受益首次心肌梗死发生危险降低34首次缺血性卒中危险降低30%l 小剂量阿司匹林的出血性卒中及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异结论一级预防指南1010年冠心病风险大于等于年冠心病风险大于等于6 6的患者推荐长期使用的患者推荐长期使用 阿司匹林阿司匹林75-16075-160mg/dmg/d作为一级预防用药作为一级预防用药美国预防特别工作组美国预防特别工作组（ U.S. PSTFU.S. PSTF ）对于有中等冠脉事件风险的患者（对于有中等冠脉事件风险的患者（1010年风险大于年风险大于 等于等于1010）推荐使用阿司匹林推荐使用阿司匹林75-16075-160m

14、g/dmg/d 美国胸科医师协会美国胸科医师协会（ACCPACCP）1010年冠心病风险大于等于年冠心病风险大于等于1010的患者推荐长期使用的患者推荐长期使用 阿司匹林阿司匹林75-16075-160mg/dmg/d作为一级预防用药作为一级预防用药美国心脏协会美国心脏协会（AHAAHA ）Chest. 2004;126:609S-626S.如何评估10年冠心病风险简易评估法：满足下列条件的人群简易评估法：满足下列条件的人群1010年冠心病风险多在年冠心病风险多在 1010以上以上l l男性：男性：4040岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2项危险因素者项危险因素者l l女性：女性：5050

15、岁以上，合并下述岁以上，合并下述2 2项危险因素者项危险因素者* *吸烟吸烟 * *高血压高血压 * * 血脂异常血脂异常* *糖尿病糖尿病 * *肥胖（肥胖（BMIBMI2525）* *冠心病家族史（男性冠心病家族史（男性5555岁，女性岁，女性6565岁以下冠心病史）岁以下冠心病史）10 10年缺血性心血管病风险年缺血性心血管病风险1010的人群或合并的人群或合并下述三项及以上危险因素者：下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁、女65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用疾病中的临床应用 中国专家共识中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管 疾病中的临床应用 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防高血压患者血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上 具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高 有糖尿病阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下