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1、急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科 王燕妮症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多时间就是心肌时间就是心肌媒体参与对患者的 宣教节约再灌注时 间的方法拨打急救电 话后的紧急 处理更为重 要 MI 治疗委托同意书 （选择）再灌注治疗方法5 分钟 75次/年)具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过 200 次/年，并至少有36次为直接PCI术）有心脏外科技术支持STEMI STEMI 接受直接接受直接PCIPCI治疗治疗: : 特殊观点特殊观点从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时 间应在90分钟内。若发病超过3小时，首
2、选PCI术。发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/ 或肺淤血（Killip 分级 3级）的患者应行直接PCI术 。若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形 时，可考虑行直接PCI术：a. 严重的充血性心力衰竭b. 血液动力学或心脏电学不稳定c. 持续的（心肌）缺血症状STEMI STEMI 接受直接接受直接PCIPCI治疗治疗: : 特殊观点特殊观点挽救性挽救性 PCI PCI治疗治疗年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻 滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时 内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和 /或肺淤血（
3、Killip 分级 3级）的患者，也应施行挽 救性PCI术。I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII挽救性挽救性 PCI PCI治疗治疗年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞 且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休 克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性 PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心
4、肌）缺血症状PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导 阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小 时内或休克发生18小时内行直接PCI术。对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支 传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接 PCI术。心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构PCI PCI 在
5、心源性休克时的处理在心源性休克时的处理主动脉内球囊反搏术心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理心源性休克冠状动脉1-2 只血管病变冠状动脉中度 3 只血管病变冠状动脉重度 3 只血管病变冠状动脉左主干病变PCI 梗死 相关动脉PCI 梗死 相关动脉紧急C
6、ABG术择期多血管PCI术择期 CABG术不能实施手术休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功 能障碍心导管检查和冠状动脉造影主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶 栓治疗：1. 行急诊PCI时间超过90分钟 2. ST段抬高性心肌梗死发病不超过3 小时 3. 没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件 的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理溶栓后溶栓后PCIPCI治疗治疗若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也 应考虑行PCI术: 有反复发生心肌梗死的客观证据ST段抬高性心肌梗死恢
7、复期有中或重度的自发/可 诱发的心肌缺血症状心源性休克或心电活动不稳定溶栓后溶栓后PCIPCI治疗治疗在左心室射血分数 0.40，充血性心力衰竭或有严 重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治 疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部 分。即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室 射血分数0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死 的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术 。STEMI患者是否适用药物洗脱支架？ DES研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMSp=0.03p=0.03死亡与心肌梗死的发生率 (%) + 2.4%Camenzind E, ESC 200
8、6n=870n=878GRACE研究： DES会增加STEMI患者支架内血栓形成风险 YGRACE研究为ACS注册研究，收集了6600例患者的资料 ，观察DES与金属裸支架（BMS）在生存率方面的差异。Y在STEMI亚组中，569例接受DES，1729例接受BMS，在 个月至年期间的死亡率方面存在着显著性差异：DES 组8.6，显著高于BMS组的1.6（P0.001），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。Y研究者认为STEMI患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的 支架偏小会使支架贴壁不良，而DES较BMS内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。 ESC 2007GARCE研究的局限Y注册研究而
9、不是随机对照研究，存在分组偏差Y没有提供DES和BMS的种类Y没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料Y参与医院过多、无法保证操作技术的一致性 TYPHOON研究：研究设计Presented at ACC 2006Y主要研究终点: Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.Y次要研究终点: In- hospital, 1, 6 Oral Presentation.Massachusetts注册
10、研究：2年随访结果DES不增加死亡和再次心梗发生率 BMSDESTime after initial procedure (days)累计发生率 (%)死亡01803657303020100 30BMSDESTime after initial procedure (days)累计发生率 (%)再发心梗0180365730302010030累计发生率 (%)血管形成术0180365730302010030 Time after initial procedure (days)累计发生率 (%)靶血管血运重建0180365730302010030 Time after initial proce
11、dure (days)L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.iMassachusetts注册研究：结论Y7216名仅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的随访 Y5258心梗患者的倾向分析证实：无论是STEMI或NSTEMI亚组还是全体患者， 在2年的随访中，与使用BMS患者相比，使用 DES的患者死亡率或与DES相关心梗发生率并没有增加Y 使用DES的STEMI患者2年死亡率较低亚组及总体分析显示，DES组患者再次血管形 成术的比例低于BMS组患者L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.总 结YDES在急性心肌梗死患者中的
12、地位还在不断变化Y目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用DES是 安全的，其有效性至少与BMS等同；YDES的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主 要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期血栓形成 的坏处；Y仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的 问题及长期治疗效果Y现阶段应严格掌握DES应用的适应证、提高手术 技术和规范抗血小板药物治疗 远端保护装置及抽吸装置既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没 有得出在急性心梗接受直接PCI治疗患者中应该常规应用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械 的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患 者临床预后终点上并未得出有益结论。 最新的TA
13、PAS研究结果表明，直接PCI治疗前应用血栓 抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或1年临床预后。药物起始药物治疗PCI治疗期间 已接受起始 未接受起始 药物治疗 药物治疗 PCI后出院时 阿司匹林162-325mg非肠肠溶性，口 服或咀嚼无添加治疗疗162-325mg非 肠肠溶性，口服或 咀嚼对对于BMS植入者，162- 325mg每日维维持至少一月， 对对SES植入者，术术后维维持3 月，对对pES植入者，维维持6 月在此之后，阿司匹林应应 维维持在75-162mg/日对对于BMS植入者，162- 325mg每日维维持至少一月， 对对SES植入者，术术后维维持3 月，对对pES植入者，
14、维维持6 月在此之后，阿司匹林应应 维维持在75-162mg/日氯氯吡格雷 负负荷剂剂量300mg日口服 维维持剂剂量75mg日口服 对对于前期已接受300mg负负荷 剂剂量的300mg/日口服患者， 可再给给予300mg的次级负级负荷 剂剂量300-600mg/日 口服对对BMS患者，75mg/日至少 维维持一月，最好维维持一年; 对对DES患者，75mg/日至少 维维持一年（无出血高危者）对对BMS患者，75mg/日至少 维维持一月，最好维维持一年; 对对DES患者，75mg/日至少 维维持一年（无出血高危者）UFH负负荷剂剂量60u/kg(最大 4000u)快速推注 维维持剂剂量12u/
15、kg/h静注 （最大剂剂量1000u/h)以 维维持APTT为为正常1.5-2 倍（约为约为 50-70s）静注GP IIb/IIIa: ACT时间时间 200s（使用UFH）未静注 GP IIb/IIIa:ACT时间时间 250- 300s(HemoTec装置）， 300-350s(Hemochron装 置）（使用UFH）静注GP IIb/IIIa:60- 70u/kgUFH 未静注GP IIb/IIIa:100- 140u/kgUFH无添加治疗疗Tirofiban 替罗罗非班负负荷剂剂量0.4mcg/kg/分 ，30分钟钟，静注 维维持剂剂量0.1mcg/kg/分 ，肌酐酐清除小于 30ml/分者，剂剂量减半继续继续 注射负负荷剂剂量 0.4mcg/kg/分 ，30分钟钟，静 注维维持剂剂量 0.1mcg/kg/分 ，肌酐酐清除小 于 30ml/分者， 剂剂量减半继续维继续维 持剂剂量注射18- 24h急诊PCI 抗血小板抗凝药物治疗的药物剂量建议急诊PCI 中药物及设备升压药:多巴胺、间羟胺 提高心率：阿托品 抗心律失常：利多卡因、胺碘酮 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 除颤仪除颤仪 临时起搏临时起搏 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏
